保险责任

在本合同保险期间内，我们承担载明于保险单上的被保险人发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理医疗费用，包括住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。

住院医疗保险金

如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例的，且医学必需的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费（诊疗费）、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金。

如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗，且在本合同保险期间期满日治疗仍未结束的，对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日内发生的上述医疗费用，我们仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任,对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日后发生的医疗费用，我们不再承担给付医疗保险金的责任。

特殊门诊医疗保险金

如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须在医院接受以下特殊门诊治疗的：

（1）门诊恶性肿瘤放化疗；

（2）门诊肾透析；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗。

对被保险人发生的上述符合通常惯例的，且医学必需的合理门诊医疗费用，我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的年限额范围内给付医疗保险金。

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付医疗保险金的责任，且该次发生的属于本合同规定范围内的医疗费用不计入保单年度内累计合理医疗费用，该次从其他途径已获得的费用补偿不计入保单年度内从其他途径累计已获得的费用补偿，本合同在约定的保险期间内继续有效：

（1）在中国境外的国家或者地区接受治疗；

（2）未书面告知的既往症、本合同特别约定的除外疾病；

（3）遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（4）感染艾滋病病毒或者患艾滋病、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（5）不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或者由前述任一原因引起的并发症；

（6）《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性肝炎），或者国家有关法律、法规、规范性法律文件规定的法定传染病。前述传染病定义以被保险人入院当日《中华人民共和国传染病防治法》或者国家有关法律、法规、规范性法律文件的规定为准；

（7）疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术；

（8）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（9）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀(但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)；

（10）被保险人醉酒，主动吸食或者注射毒品；

（11）被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（12）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车；

（13）被保险人从事下列高风险运动：潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车；

（14）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染；

（15）不符合国家《临床技术操作规范》的治疗；

（16）对被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗事故所产生的医疗费用；

（17）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用。

被保险人因被投保人故意杀害、故意自伤、犯罪、吸食毒品、酒驾、违法乱纪等行为、患先天性疾病、感染艾滋病病毒等、中国境外接受治疗、未告知既往症，不孕不育、避孕、传染性疾病、疗养康复治疗、参加高风险运动、检查、麻醉等产生费用、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

泰康健康尊享医疗保险条款

王女士39周岁有社保。2016年1月1日购买“健康尊享”计划一，保额50万/年，300万终身，年度免赔额1万2016年4月被查出罹患乳腺癌。康女士选择进口药，使用了半年。住院后，床位和膳食费、药品费、材料费、医生诊疗费、治疗费、护理费、检查化验费等总共花费25万，社保报销了3万，康女士还需承担22万。
“健康尊享”可赔付：医疗保险金=合理费用-Max(免赔额，社保报销）= 25 - 3 =22万元
本次治疗花费25万元，社保报销3万元，泰康赔付22万元。

由于性别、年龄等不同，所交保费也不尽相同，如需了解具体费用可找沃保网认证的保险代理人咨询最优惠报价方案。

婷婷，女，39岁，有社保。2016年1月1日购买“健康尊享”计划一，保额50万/年，300万终身，年度免赔额1万2016年4月被查出罹患乳腺癌。康女士选择进口药，使用了半年。住院后，床位和膳食费、药品费、材料费、医生诊疗费、治疗费、护理费、检查化验费等总共花费25万，社保报销了3万，康女士还需承担22万。

“健康尊享”可赔付：

医疗保险金=合理费用-Max(免赔额，社保报销）= 25 - 3 =22万元

本次治疗花费25万元，社保报销3万元，泰康赔付22万元。