关于意外伤残赔付
根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(中保协发[2013]88号)的相关规定:
将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级、最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
举个例子,第九级伤残的话,是赔付20%保险金(保障额度)。
如果买的保险是50万意外保额的话,那就是赔付10万元。
那么切断了手指,是否可以获得赔付呢?
不一定!
针对手指的伤残标准如何界定?
可以看见,双手缺失是有比例的,10%以上算第9级伤残,30%以上算第8级伤残。
而比例如何计算呢?
例如,大拇指整个都没了的话,是占一手功能的36%,按照双手比例计算的话,那就得除以2,也就是占双手缺失比例的18%,是算作第9级伤残的。
也就是说,如果一个人享有50万意外保障的话,某次意外导致单手大拇指整个没有了,是可以赔付10万元的。
其余各个手指,各个关节损失程度不同,规定的功能占比也是不同的,并不是所有的都符合赔付规定,可以自行参考。
而并没有造成伤残的话,
例如切出一道口子,需要缝针,
则仅会产生医疗费用
那么意外保险是否可以赔付呢?
答案是:包含有意外医疗的意外保险才可以赔付。
注意:一般只有短期意外险才包含有意外医疗。
人身保障型保险主要有四类:寿险、重疾险、医疗险、意外险,每一类型的保险都有其独特的作用。
案例分享
围裙妈妈在家做菜时候,不慎切到了手指,留了很多血,还缝了针。疼痛之余,围裙妈妈想到了有买一份意外险,包含有意外医疗责任,于是找保险公司索赔。
2018年12月8日,围裙妈妈意外受伤,随即去就近的二级甲等以上医院的门诊进行紧急医治,随即向保险公司电话报案。
现在报案方式有两种,一种是电话报案,一种是保险公司公众号里报案,可以是出险人自己报案,也可以是亲属,也可以是保险代理人,也可以是路人甲,总之让保险公司知道有这个事就成,报案时效为出险后10日内。
之后,围裙妈妈前前后后去门诊医疗了四次
包含缝针、敷药、打破伤风、拆线
2018年12月25日,围裙妈妈医治完毕,收集完保险公司要求的理赔资料,递交至保险公司。
意外医疗理赔资料包含:
1.病历本复印件(每页均需医院盖章)
很多情况下,患者并非只去就诊一次,多次就诊的话,每次都要提醒医生填写病历本,当然大多数医生每次也会填写。
这里一定要注意的就是,医治完记得跟医生说要去保险公司理赔,需要医院盖章,医生会告诉你该去哪里盖章的。
2.医疗费用发票原件
这个医疗费用票据没有的话,那就没法报销了,所以一定得保存好。
而且每次就诊的病历本上的日期,需要跟收费票据上的日期一致,保险公司也会进行核实。
3.医院发票明细清单(需自行找医院进行打印)
发票明细清单是治疗完医院不一定会一起给到,而是需要自行去门诊档案室打印并每页盖章。
切记,这个如果没有的话,保险公司会让你去医院打印,而如果要去医院打印的话,必须要带医疗费用收据原件去。
4.事故证明以及理赔申请书
小的意外的话,只需要自己或者其他人手写的证明即可。
大的意外的话,就需要公安机关开具的相关证明啦。
理赔申请书的话,每个保险公司都有相应的格式,去柜台领取或者自行打印填写即可。
5.个人身份证及银行卡
身份证需正反面复印,以及银行卡正面的复印件
这个没有什么好说的,注意身份证别过期就行。
围裙妈妈于12月25日将上述理赔资料递交至保险公司;12月27日下午4点48分收到保险公司的结案短信;12月27日下午5点53分收到保险公司的理赔款。
此次医疗总计花销634.17元,根据该意外险的保险条款,剔除不属于报销范围的2元(4次挂号费用),没有免赔额,剩余属于社保目录内的90%赔付。(此次没有非社保目录内药品费用。)最终赔付(634.17元-2元)*90%=568.95元
关于理赔资料的提交
如果当地有分公司的话,可以自行将理赔资料送去,也可以邮寄。
如果当地没有保险公司分公司的话,那么需要将理赔资料邮寄至保险公司指定地点。
现在大多数保险公司,都有开通微信理赔功能,一般是3000元以下的意外医疗理赔案件,可以自行通过保险公司的微信公众号递交相关资料,同时再将理赔资料邮寄,可以加快审核和理赔的进度。如果是3000元以上的理赔案件,一般是直接邮寄理赔资料至保险公司。
关于理赔时效
这个跟不同保险公司,甚至相同保险公司的理赔员的处理速度有关系,毕竟工作效率存在高低以及每家公司理赔员所面临的工作量有关。
当然不管如何,事实清晰,资料齐全的话,根据保险法第23条至第25条规定,保险公司最晚30日内作出核定,核定后10日内给付保险金。(主要核定出险真实性、医疗记录、社保记录、过往病史、理赔资料是否齐全等等)