43岁男子意外重伤,理赔时却被保险公司拒赔 为什么?

沃保整理
2019-11-04
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年轻时,一个人吃饱全家不饿,什么也不担心。但是,成家立业后就感到了沉沉的压力和责任,越来越多的家庭考虑购买保险,但是又怕保险被坑。但是,就真的没有办法吗?

今天,我们通过一个真实案例来说,同时我也教大家一些防止拒赔的小知识,希望对大家有所帮助!

1、真实案例

2018年底,43岁的李先生购买了一份带意外医疗的意外险,在今天5月份在晚上下班回家时意外摔倒掉进了路边的沟里,被路上送往医院发现身体多处骨折,后来住院也了花不少钱。于是,李先生拿着自己的住院单据和发票,想要向保险公司申请了意外险的理赔,没想到保险公司却直接拒赔了。

而保险公司的拒赔原因,李先生也表示不能理解!

2、案例分析

本来这份意外险,附带的意外医疗最高可以报销3万元,这次住院花了2万6千元都是可以报销的。为什么李先生明明是属于意外险的保障范围,却被拒赔了呢?

原来事情另有原因,保险公司解释李先生发生意外救治后,经人推荐又转到了一家骨科专科医院治疗。

而根据这份意外险的保险合同约定,是需要到“卫生部要求的二级及以上公立医院”进行医疗,也就是必须要到指定要求的医院治疗才能赔付,所以李先生的就被拒赔了。

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3、知识科普,防止拒赔

对于买保险的说,大家最关注的还是能不能理赔。所以,我一直通过一些保险理赔的案例,分享保险知识帮助大家了解保险。

为此,我也总结了几点知识分享给大家:

1、保险指定医院

这里我要告诉大家,现在一般分两类,公立医院和私立医院,还有部分公立改制转“民营”的医院,比如浙江萧山医院(改制),医院名称上还是公立的命名方式,但所有制已经改为股份制。

一般保险的指定医院,是指二级及以上公立医院(也有保险是要求二级及以上医院或二级及以上定点医院的,具体看产品),而且注意:一般只涵盖医院普通部,像特需部、VIP部、国际部等一般不含或者需要单独附加。

那为什么保险公司要限制医院?小地方医院和私立医院不行呢?

主要原因是;小地方医院和私立医院容易出问题,不仅常常出现乱收费、高收费,甚至还有“医保骗保”的事件时有发生,所以就对这些医院进行了限制。

如果要住院治疗,大家尽量去正规大医院,一是治疗条件好,二是符合保险报销。

2、理赔提交材料

保险理赔的审核,都需要我们提交很多医院的证明,而如果急急忙忙提交不充分,可能重新提交,大大浪费了时间,让自己更晚进行理赔了。

就拿提交材料比较复杂的重疾险来说,就需要提交3大块内容:

(1)是诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;

(2)是医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;

(3)是病理、化验、影像、心电图等检查报告,这些报告需加盖医疗机构的有效签章。​

其实,保险买对了,一种就够!但买错了,却只是白花钱!

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