香港保险理赔案例:英国保诚拒赔ZM同志合理吗?

沃保整理
2019-08-20
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最近,香港那边很多同事都在讨论“关于英国保诚拒赔ZM同志的案例”,今天我们一起来分析一下英国保诚拒赔的合理吗?到底是保险公司的错,还是投保人的错呢?

一、事件详情:

患者2015年9月在英国保诚投保一份「危疾终身保」,并在2017年初被确诊为肾衰竭,遂向保诚申请理赔。但是保诚在调查过程中,发现患者曾于2009年因腰疼住院,并确诊为慢性肾功能不全,并在2015年车祸后住院验血过程中查出肌酸酐及尿素偏高,但是患者在投保时均未如实告知上述事实。

患者给保诚理赔部写了信,解释当时为什么没有如实告知自己之前的病情,原因是“时隔六年之久忘记了”,以及“车祸后在意太太的安危,没有在意自己的体检状况”。

二、这个案件究竟该不该理赔?

首先,患者在投保时“有意无意”地隐瞒了重要事实,也就是自己曾被确诊为慢性肾功能不全,而这个事实毫无疑问是影响保险公司核保部门是否承保(或是除外承保、加费承保)该患者的重要依据;其次,患者所申请理赔的疾病,也就是肾衰竭,恰好与患者之前的病史有极强的相关性;最后,患者所提出理赔的时间,距离其投保仅不到两年,尚处于保险公司对带病投保者的“观察期”,保险公司会尽全力调查案件的真实性。

英国保诚特级隽升

三、不如实告知的后果

目前来看,由于香港保险的疾病定义较内地更为宽松,因此一旦出现理赔纠纷,可以说绝大多数都是因为投保人在投保时没有做好如实告知。香港保险市场毕竟已经发展了上百年,经历过浮沉,也经历过混乱,现阶段的政府和法律皆以公平、公正为原则,不会有意地偏向于任何一方,因此特别强调投保时要“如实披露重要事实”,遵守“最大诚信原则”。

无意的、情理之中的,该赔的一定会赔;有意的、存在嫌疑的,该拒赔的也会拒赔。

究竟如何判断是不是在情理之中,其实很简单。假如你自己也投保了一份保险而“因为某些原因”没有进行如实告知,请问问自己心虚吗?问问自己对能拿到理赔有没有十足的把握?

四、现阶段的问题

首先,以“两年不可抗辩期”为由诱使客户不进行如实告知,一直是中国保险业的“顽疾”,只不过现阶段内地保监会更偏向于弱势的“投保人”,让投保人在投保时抱有一定的“侥幸心理”,但这一切并不适用于香港保险,而很多内地居民并不了解;

其次,“带病投保也能获得理赔”,根本不能作为内地保险业的优势,因为这本身就对健康的投保人不公平,相当于健康投保人用更高地保费,去补贴那些带病投保人的理赔;

最后,随着不断发展,保险公司也拥有自己的话语权,不合理的案件,就应该拒赔。

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