江苏：大数据倒逼大病医保规范化

人保财险是江苏省大病医保主要承保机构，占50%以上的市场份额，三年来累计保费收入9.44亿元，支付赔款9.23亿元，服务人口超过2360万。随着大病医保在全省范围的推广，参保人群快速增长，定点机构不断增加，随之而出现的刷卡套现、假冒就医、挂床住院、分解住院等医保违规行为频繁发生，同时医疗过程中不合理用药、不合理住院和过度医疗等行为也不同程度出现，困扰着大病医保部门与保险公司。江苏人保财险提供的数据显示，三年来对全省大病医保进行巡查累计20.6万人次，核查涉及违规的医疗费用金额约5600万元，其中涉及大病保险违规金额约为2570万元。

江苏人保财险副总经理于敬东说，智能审核系统上线后，一切靠数据说话，会对每一笔费用支出进行过滤和筛查，对明确违规部分直接扣款，疑似违规部分辅以人工审核，系统审核一份完整的住院病历只需要0.1秒，审核一份门诊处方只需0.002秒，效率大大提高。

据介绍，该审核系统配备了200余条经验审核规则和900多条经验算法模型，且临床知识库、药品知识库随时更新。此外，该系统可以根据江苏各地区不同的医保政策，建立属地化的审核规则集，针对当地情况精准审核。经过试点后，该系统将在全省推广。