2020年11月,中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(简称“新规范”),并将过渡期设置到2021年1月31日。各大保险公司也相继推出重疾择优理赔方案。而太平人寿作为国内七大保险公司之一,也优先推出择优理赔方案。
太平人寿重疾择优理赔方案
对于被保险人于2020年11月5日(含)之后初次确诊保险产品条款中约定的重大疾病,在客户申请重大疾病理赔时,可基于2007版标准重疾定义或2020版标准重疾定义,择优选择有利于客户的疾病定义标准作为赔付依据。
除该疾病定义择优选择外,原保险合同疾病种类、保险责任及其他约定内容均保持不变。
举个栗子:
适用择优方案一
客户在2007年之前投保重疾产品
2004年3月1日,吴先生投保太平真爱附加提前给付重大疾病保险,保额10万元。2020年12月5日,因疾病实施胸腔镜辅助下切除了病变的主动脉血管,该手术属于客户购买险种的重大疾病种类,但不符合该重疾种类的疾病定义,不能获得赔付。
根据择优理赔方案,胸腔镜辅助下切除的治疗方式,满足2020版新重疾定义标准,且出险时间在新标准发布后,吴先生获赔重大疾病保险金10万元。
适用择优方案二
客户投保2007版标准重疾定义的重疾产品
2018年11月25日,黄先生投保【福禄康瑞2018】,保额30万元。2020年11月8日,黄先生罹患阿尔茨海默病,智能严重衰退,临床痴呆评定量表(CDR)评估结果为3分,但自主生活能力未完全丧失,两项日常生活无法独立完成。该疾病属于客户购买险种的重大疾病种类,但不符合该重疾种类的疾病定义,不能获得赔付。
根据择优理赔方案,临床痴呆评定量表(CDR)评估结果为3分,满足2020版新重疾定义标准,黄先生获赔重大疾病保险金30万元。
太平人寿择优理赔案件
近日,太平人寿就赔付了一例重疾择优理赔案件,仅用4小时完成理赔。
2013年9月,家住青岛即墨的A先生为自己投保了太平人寿康颐金生B款重大疾病保险,保额5万。2020年,A先生突发脑出血,随即住院治疗。突如其来的意外,让A先生一家措手不及。出院后的A先生开始康复治疗,12月,A先生复查被诊断为右侧肢体肌力2级。随后,A先生前往太平人寿青岛分公司申请理赔。
按照2007版重疾定义,A先生的情况未达到保险合同条款“脑中风后遗症”重疾的赔付标准。太平人寿重疾择优理赔方案发布后,依据2020版“重疾严重脑中风后遗症”定义,A先生的病情符合神经系统永久性功能障碍“一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下”等三种条件之一的新定义重疾标准。服务人员随即通过“秒赔”系统为A先生办理重疾理赔申请,用时4小时即完成理赔。最终,成功赔付A先生53791元。
总的来说,择优理赔,就是重疾新规之前投保重疾险的用户,新旧定义对这一病种的定义不同,哪个对消费者有利就按照哪个理赔。
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