保险责任

在本合同保险期间内，我们承担下列保险责任：

医疗保险金（或称医疗保险责任）

本合同基准医疗费用，包括符合当地基本医疗保险规定支付范围的医疗费用和本合同约定的当地基本医疗保险规定支付范围外的医疗费用，需符合医疗必需且合理。本合同基准住院医疗费用、本合同基准住院前后门诊费用、本合同基准特定门诊治疗费用、本合同基准慢性病门诊治疗费用，统称为本合同基准医疗费用。
本合同保障的医疗费用，基于本合同基准医疗费用，且按本条款2.4.1.6 换算。
本合同保障的住院医疗费用、本合同保障的住院前后门诊费用、本合同保障的特定门诊治疗费用、本合同保障的慢性病门诊治疗费用，统称为本合同保障的医疗费用，分别基于本合同基准住院医疗费用、本合同基准住院前后门诊费用、本合同基准特定门诊治疗费用、本合同基准慢性病门诊治疗费用，且分别按本条款2.4.1.6 换算。
本合同保障的医疗费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分），指本合同保障的医疗费用中，符合当地基本医疗保险规定支付范围的部分。
本合同保障的医疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分），指本合同保障的医疗费用中，当地基本医疗保险规定的部分自费医疗费用中自费的部分。基本医疗保险规定支付范围外的A 部分，指当地基本医疗保险规定的部分自费医疗费用中自费的部分。
本合同保障的医疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的B 部分），指本合同保障的医疗费用中，当地基本医疗保险规定支付范围外的完全自费医疗费用。基本医疗保险规定支付范围外的B 部分，指当地基本医疗保险规定支付范围外的完全自费医疗费用。

住院医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）住院治疗的，对于其住院发生的本合同保障的医疗费用范围内的住院医疗费用（简称“本合同保障的住院医疗费用”），本公司按附录一中《保险金给付比例表》对应的给付比例给付住院医疗费用保险金。在每个保险期间内，我们仅对被保险人累计住院180 天内发生的本合同保障的住院医疗费用承担给付保险金的责任。
住院医疗费用保险金=本合同保障的住院医疗费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分）*100%+本合同保障的住院医疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分）*100%+本合同保障的住院医疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的B部分）*80%
若前款计算的住院医疗费用保险金小于本合同保障的住院医疗费用的90%，则本公司给付的住院医疗费用保险金为本合同保障的住院医疗费用的90%。本合同保障的住院医疗费用为：前款中本合同保障的住院医疗费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分）、本合同保障的住院医疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分）、本合同保障的住院医疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的B 部分）三项之和。

住院前后门诊费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医院因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含入院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生的本合同保障的医疗费用范围内的门诊治疗费用（简称“本合同保障的住院前后门诊费用”），本公司按附录一中《保险金给付比例表》对应的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。
住院前后门诊费用保险金=本合同保障的住院前后门诊费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分）*100%+本合同保障的住院前后门诊费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分）*100%+本合同保障的住院前后门诊费用（基本医疗保险规定支付范围外的B 部分）*80%
若前款计算的住院前后门诊费用保险金小于本合同保障的住院前后门诊费用的90%，则本公司给付的住院前后门诊费用保险金为本合同保障的住院前后门诊费用的90%。本合同保障的住院前后门诊费用为：前款中本合同保障的住院前后门诊费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分）、本合同保障的住院前后门诊费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分）、本合同保障的住院前后门诊费用（基本医疗保险规定支付范围外的B 部分）三项之和。

特定门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生的本合同保障的医疗费用范围内的医疗必需且合理的门诊治疗费用（简称“本合同保障的特定门诊治疗费用”），本公司按附录一中《保险金给付比例表》对应的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。
特定门诊治疗费用保险金=本合同保障的特定门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分）*100%+本合同保障的特定门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分）*100%+本合同保障的特定门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的B 部分）*80%若前款计算的特定门诊治疗费用保险金小于本合同保障的特定门诊治疗费用的90%，则本公司给付的特定门诊治疗费用保险金为本合同保障的特定门诊治疗费用的90%。本合同保障的特定门诊治疗费用为：前款中本合同保障的特定门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分）、本合同保障的特定门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分）、本合同保障的特定门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的B 部分）三项之和。

慢性病门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的，对其每次门诊实际发生的本合同保障的医疗费用范围内的门诊治疗费用（简称“本合同保障的慢性病门诊治疗费用”），本公司按附录一中《保险金给付比例表》对应的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。
慢性病门诊治疗费用保险金=本合同保障的慢性病门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分）*100%+本合同保障的慢性病门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分）*100%+本合同保障的慢性病门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的B 部分）*80%若前款计算的慢性病门诊治疗费用保险金小于本合同保障的慢性病门诊治疗费用的90%，则本公司给付的慢性病门诊治疗费用保险金为本合同保障的慢性病门诊治疗费用的90%。本合同保障的慢性病门诊治疗费用为：前款中本合同保障的慢性病门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围内的部分）、本合同保障的慢性病门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的A 部分）、本合同保障的慢性病门诊治疗费用（基本医疗保险规定支付范围外的B 部分）三项之和。
慢性病门诊治疗费用保险金给付限额、给付比例见附录一，且慢性病门诊治疗费用保险金还需符合本合同各项年度给付限额、各项终身给付限额的约定。

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付各项医疗保险金的责任：

（1） 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；
（2） 患先天性畸形、变形和染色体异常(见10.20)（以世界卫生组织颁布的
《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（3） 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（4） 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为
能力人的除外；
（5） 被保险人斗殴、醉酒（见10.21），主动吸食或注射毒品（见10.22）；
（6） 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定
使用非处方药不在此限）；
（7） 被保险人酒后驾驶（见10.23）、无合法有效驾驶证驾驶（见10.24）或
驾驶无有效行驶证（见10.25）的机动车（见10.26）；
（8） 被保险人参加潜水（见10.27）、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩（见
10.28）或攀爬建筑物、探险（见10.29）、武术比赛（见10.30）、摔
跤比赛、特技表演（见10.31）、赛马、赛车等高风险运动；
（9） 被保险人接受戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、
整容整形或矫形手术；
（10） 疗养、康复治疗（见10.32）、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发
治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒
烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术；
（11） 使用假体装置、各种矫正器（包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈
托、夹板）、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制
眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；
（12） 因医疗事故（见10.33）导致的医疗费用；
（13） 被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康

问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、自杀、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、未遵医嘱、参加高风险运动、心理治疗、康复治疗、医疗事故、精神和行为障碍、质子重离子治疗费用、在港澳台或中国境外诊疗、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

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