4岁女孩意外住院,上万医疗费遭拒赔!竟是病历的问题?

沃保整理
2019-11-05
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买了保险,最担心保险拒赔。遇到不少人想给自己和家庭买保险,可是又担心保险被坑,白白浪费钱。那么,有没有什么办法让保险顺利理赔呢?

今天,小编从真实案例说起,同时,也会分享保险合同的一些秘密,教大家如何保险理赔,希望对大家有所帮助。

1、真实案例

28岁的方女士有一个4岁的女儿,几个月前因为呼吸困难身体不适被带去医院检查。结果发现还在鼻腔内有不明异物,需要住院检查并进行手术治疗,来来回回花了上万块,幸好最终手术很成功,异物从鼻腔中取出,竟然是一个硬纸块。

随后,方女士想起自己两年前给女儿买过一份意外险,有保障意外医疗,于是就拿着住院记录找到之前的保险公司申请理赔。但是,过了几天保险公司表示,无法判断因意外出险为由而拒赔。

王女士表示:“女儿玩耍时不慎把纸块塞入自己的鼻腔中,明明就是意外,保险公司怎么就拒赔呢?”

2、案例分析

明明孩子是因为意外住院,为什么保险公司拒赔呢?

原来,保险理赔员指出,这份意外险的意外医疗保障,保障的是因意外导致而产生的相关费用,但是王女士提供的住院病历中的内容,没有关于意外的相关说明,无法判定是因为意外还是因为疾病导致,所以就只能拒赔了。

同时,保险理赔员提醒王女士,如果她可以提供孩子是因为意外导致治疗的证明,就可以正常获得理赔。于是,王女士回家搜罗出了所有的病历和医疗记录,终于找了一张“手术记录”来证明孩子针对意外的进行的治疗。

在这张手术记录上,明确写着异物是“硬纸块”,重新提交材料后,理赔员认定属于意外险的保障范围,最终王女士得到了应得的理赔金。

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3、知识科普,如何理赔?

很多人看完之前的一些保险拒赔案例,就简单觉得保险这不赔,那不赔,其实这比较片面。

实际上,一份保险是否能够获得理赔,从我多年的实践和经验告诉各位,关键看在2点:

1、发生情况是否符合保障范围

每个保险保障的内容是不同的,就拿上文王女士的孩子,因为买的是意外险所以保障范围限制在意外上,所以当不能判定异物是什么时,如果是疾病因素,意外险是不保的,需要医疗险才能赔付。

同时,保险也会有一些免责条款,针对违法违规行为导致了意外的发生,保险公司是不承担这种恶意风险的。

2、注意病历和证明

在我国的保险理赔中,保险赔与不赔?关键看证明,交通意外往往要看交警的判定,而重大疾病保险,病历和医疗记录占了理赔审核的80%以上。

在治疗时,让医生对于病历一定要写详细,比如上文写个“因意外导致异物进入鼻腔”这种就可以理赔,省去很多麻烦。特别注意,一些医生习惯写个“疑似xx病“或“高血压?”这种加个问号,那么到底有没有这个病呢?这对于保险理赔是比较纠结的事情,建议大家让医生尽量不要这样写。

若有疑问或想了解更多的情况,可以在文章下方留言或者咨询在线客服。

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