保险的这些“坑”其实是常态!最关键还是要学会看条款

沃保整理
2019-10-14
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最近有个客户,在买了小蜜蜂后偶然发现意外医疗报销有社保范围的限制,觉得产品太坑,执意要退保。我当时就愣了:意外险不都这样吗?

后来在和跟一些用户的交流中发现,90%以上买了保险的朋友,其实压根没看过保险条款。

难怪很多产品的细节设计,明明只是一个险种的常态,却被不少用户认作深坑,甚至因此闹出理赔纠纷……

像这种已经成为业界标准的“假坑”,其实遍布于各个险种。今天,我就对条款中这些“伪坑”做个深度挖掘,帮大家走出误区!

一、这些“坑”其实是常态……

1、意外险,也许不保意外

意外险是杠杆率最高的人身险,应该人手一份。但是购买之前也要做好了解。意外险的“伪坑”,通常体现在赔付范围以及免责条款。

假坑一:意外险的意外医疗保障范围仅限社保,社保外的费用一概不报。

假坑二:不保猝死和高风险运动。

意外险不保猝死的原因,我以前多次提过,不再重复赘述。

对于高风险运动导致的意外,意外险也是不赔的。

很多朋友喜欢在进行潜水、跳伞、攀岩等运动前买份意外险……真的是一个美丽的误会……

假坑三:食物中毒保多人,不保单人

关于食物中毒,意外险的赔付标准非常有意思。

单人食物中毒,保险公司通常拒赔;多人同时食物中毒,由此产生的医疗费可用意外险报销。

原因是,前者无法排除是个人体质原因引起的肠胃疾病;多人中毒,基本可以确定是食物的锅……

假坑四:部分产品有特别约定,特殊意外保额打折

每款意外险的特别约定不同,例如小蜜蜂意外险,有特殊约定:不承担3楼或10米以上高空坠落所导致的意外;因驾驶或乘坐机动车造成单车事故、或因溺水导致的意外责任,保额减半等。

单车事故是指事故当事人仅机动车一方,无其他事故当事方的交通事故。如开车撞墙或冲进河中;多车相撞则不符合定义。

部分意外险对单车事故、高空坠落、溺水等事故免责或降低保额,主要是由于事故原因难以界定,无法排除“自杀”可能。

2、重疾险,得了重疾可能不赔

重疾险的“假坑”主要体现在“隐性分组”“重疾理赔对轻症的影响”以及“年龄歧视”上。

假坑一:隐性分组,由同一原因引起的保险事故只赔一次。

什么意思呢?

比如,得白血病,赔了一次保额,之后又通过骨髓移植进行治疗,就不会再赔了,因为两者存在明显的因果关系。

即使对恶性肿瘤单独分组,这种情况也只能赔一次。

但如果是得了白血病,之后又进行肾移植,赔不赔呢?只要不在同一分组,又符合间隔期要求,就能赔两次。

对轻症多次赔付的规定也是如此,比如不典型心肌梗塞和其治疗手段冠状动脉介入术,也只能二赔其一。

假坑二:重疾首次理赔后,轻症责任终止,现金价值归零。

多次赔付重疾险,轻症理赔通常不影响重疾保障。但是重疾首次理赔后,轻症责任就终止了。

如果必然会同时得重疾和轻症,先得轻症更划算……

另外,重疾首次出险后,产品现金价值也会归零。此时退保,一分钱也拿不到……

假坑三:存在赔付条件限制,有典型的“年龄歧视”。

双目失明和语言能力丧失均属重疾,但是3岁以上出险才能赔付。

显然是为了排除先天因素影响所做的设计,虽有“一竿子打死”的嫌疑,但毕竟是国际惯例,也无可厚非。

另外提一句,部分重疾险对阿尔茨海默症也做了年龄限制,70岁前确诊才赔,这可就不是“国际惯例”了,纯属于个体行为。

老年痴呆不保老人,这种反人类设计简直是保险界的耻辱……

太平质安心

3、医疗险,不是啥病都保

接下来说说医疗险了,医疗险的“假坑”体现在赔付范围的限制。

假坑一:仅承担必要且合理的医疗费用

什么是必要且合理?

举个例子吧,因骨折手术,相关药品费、手术费、病床费等就是必要且合理的费用。

如果想趁机薅羊毛,住院期间再做个全身体检,顺带开点鹿茸、人参、阿胶一类的补品,就属于非必要费用了,医疗险不予报销。

假坑二:对既往症有不同程度的免责

什么是既往症?

既往症是指一直延续到投保时还未完全治愈的疾病,往往是一些病程较长、难以彻底治愈的慢性病,例如风湿性关节炎、高血压等。

从某些条款来看,投保前两年内确诊的疾病,无论是否如实告知,都是不赔的。

如果是投保两年前就确诊的既往症,理赔标准如下:

若未在投保时告知:无论既往症是否涉及健康告知,由此产生的医疗费,一概不赔;

若投保时如实告知:若保险公司仍愿以标体承保,那么既往症也赔。

这个免责范围更大:凡是既往症,无论何时确诊,投保时是否告知,一律不赔。

假坑三:不报销器官移植手术中的器官费用

医疗险通常是报销手术费和材料费的,但有一条特别约定:若是进行器官移植手术,器官本身费用以及获取器官过程中的费用不予报销。

医疗险的赔付门槛低,保额上限又高,保险公司为了规避理赔风险,才会严格界定赔付范围。

4、寿险,不是身故就赔

假坑一:犯罪及部分违法行为不在保障范围内

寿险不是身故就赔。因故意犯罪导致的身故/全残不赔,酒驾、无证驾驶、吸毒等违法行为导致的保险事故也一律不赔……

假坑二:限制孕妇投保

由于孕妇分娩时的风险较大,寿险通常限制孕妇投保。但是目前,已经越来越多寿险剔除了此条健康告知,例如目前热销的爱相随和大麦定寿。

假坑三:被保人两年后自杀寿险可赔

确切地说,这一条不属于“假坑”,而是“福利”。

按照常人的逻辑,寿险肯定不赔自杀。然而寿险仅对被保人两年内自杀的情况免责。

投保两年后自杀,寿险照样赔……这是寿险人性化的一面,根据研究,一个有自杀倾向的人,如果两年内仍未自杀,基本不会再实施自杀的行为了。

最后总结:其实每一次理赔都是基于合同条款的。保险公司拒赔,自然也有客观依据。如果投保人和保险公司双方信息对称,因为“未看清保单条款”导致的理赔纠纷是完全能避免的。想买保险的朋友,学会自己看条款,可以免去不少麻烦。

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