下面就来盘点一下,哪些情况下,可能收到保险公司无情的“拒赔通知书”。
1、等待期内出险
重疾险和定期寿险的等待期一般是90天或180天;
医疗险的等待期通常是30天。
在等待期内确诊某种疾病是不能获得理赔的,这是为了防止“带病投保”行为的发生。
比如有人在查出身患绝症的情况下,就想着借此投保,为子女留下一笔抚养金,这种风险保险公司必须降低,因此设定了等待期。
不过还可能出现一种情况:等待期内出现症状,等待期后确诊疾病。
这种情况下会不会被拒赔呢?对于医疗险来说,基本是没戏了;对于重疾险来说,主要还是看条款。
不同重疾险产品,可能在“等待期”和“初次罹患”的定义略有不同。
产品A:
明确说明“等待期内已经发生的病理延续到等待期以后,退还保费,合同终止”。
这种的没什么好说的,合同内写的清清楚楚,等待期内发生的症状,等待期后确诊不行。
产品B:
等待期内第一次发生“原位癌”症状,等待期后确诊“原位癌”,则初次罹患发生在等待期内,退还保费,合同终止。
产品C:
等待期内确诊首次患有(自出生后第一次患有)重疾,则退还保费,合同终止。
关键就在于,合同内并无明确说明“首次患有”的意义是出现症状还是确诊重疾,站在用户角度来看,这的确是一个可抓取的漏洞。
尽管现实中,在等待期之前出现前兆,而在等待期之后被确诊重疾或轻症的概率还是比较低的。
但是购买保险本来就是一种风险对赌,倘若真的发生这样的情况,那么产品C的条款,
无异于是对理赔最有利的一种。
无论是和保险公司协商赔偿还是打官司,都可以成为被保人手中的“有利证据”。
2、未达到理赔条件
重疾险产品包含了几十甚至一百多种重大疾病,但并不是所有疾病都是确诊即赔。
能达到确诊即赔的只有恶性肿瘤、多个肢体缺失和严重III度烧伤。其次有5种需要采取特定的手术才能理赔。
比如说冠状动脉搭桥术,必须实施开胸进行的冠状动脉血管旁路的移植手术。
现实生活中,由冠状动脉搭桥手术引起的理赔纠纷已经多不胜数。在治疗冠心病的过程中,开胸治疗并不是唯一治疗方法,有时候医生会给患者两套选择方案,一是支架手术,二是开胸手术。
通常来说,冠状动脉支架术创伤更小,患者更容易接受问题就是,如果选择了支架术,就没有达到重疾险理赔的要求,因此保险公司一定会拒赔。
同样,无论是心脏瓣膜手术,还是主动脉手术,都要达到开胸的标准才能理赔。
3、免责条款范围内
免责条款不赔应该是大家最熟知的一点。
只要是被纳进了合同中的“免责条款”,就证明不在保险公司的赔偿范围内,无论如何也是不赔的。
重疾险的免责条款一般包括了艾滋病、遗传性疾病、吸食毒品等等;
意外险和医疗险的免责条款较多,并且产品之间的差别也较大。
在购买时候应特别注意这部分的内容,搞清楚所购买的产品到底哪部分是不赔的。
4、医保卡外借受影响
自己的医保卡既不能外借,也不能乱刷,因为它是保险公司“核赔”时候的重要凭证。
比如说很多年轻人为了省钱,使用自己的医保卡帮父母购药,但是父母一般都会有一些老年病,比如高血压、糖尿病、心脏病等。
用医保卡购药会留下购买记录,在涉及商业保险理赔时,保险公司会调查你的门诊和住院记录,同时还有医保卡消费记录。
因此当这些“药品”出现在你的医保卡中,哪怕是别人的毛病,也会被算作是你的既往病史。
这时候就“哑巴吃黄连,有理说不清了”,保险公司向来“认卡不认人”,一旦被认定为“带病投保”,不符合健康告知,那么理赔就会难上加难。
如果曾经发生过类似行为,却没有告知保险公司的,稳妥的办法是联系一下保险公司的客服人员,反映情况后申请“保全补充告知”(补充健康告知)。
不过审核的结果不确定性会比较高,是顺利承保还是解除合同,就要等待保险公司的认定。
如果害怕解除合同而选择了沉默,也不要过分担心:真正因为医保卡外借而无法理赔的事件少之又少。
保险公司绝不是抓住一件小事,就千方百计不想赔付,而是它通过消费记录将你认定为有带病投保的嫌疑,因此才拒绝赔偿。
那么在这个过程中,力图证明自己的健康才是最重要的,尽可能的提交投保前身体健康的证据,争取利益最大化。
出现理赔纠纷时,投保人需要“据理力争”,不要产生“任倒霉”的想法。
可能在过程中比较曲折,但对待结果要抱有乐观的态度,甚至有时候,保险公司明明是在理一方,但为了息事宁人,保险公司还是会选择理赔。
5、病历写错被拒赔
我们的病历在保险理赔中起着关键的作用,若出现错误或表达不对,会影响理赔的决定。
之前有一个案例就是,
陈女士给老公购买了一款重疾险。
后来陈女士老公不明原因的持续发热,进一步确诊为重型再生障碍性贫血。
本来已经达到了重疾理赔的标准,没成最后却被保险公司拒赔了,原因就出现在了病历上。
刚开始就诊的时候,医生询问其病情,写下“偶有全身乏力3月+,持续发热伴乏力加重1周+”的字样。
正是这短短的一行字,让保险公司推断:等待期(90天)内发病,并未达到保单要求的等待期后首次发生重疾的赔付标准。
再比如说,因为失眠、多梦等原因,想开几粒安眠药,被医生诊断为抑郁症;体检时候填体验原因,随意的填写“长期头晕”等症状;想要请假去医院开假条,编出一些莫须有的症状;
为了报销得更多,于是“无中生有”……
这些情况都可能成为“拒赔”的导火索。
因此去医院就诊的时候,一定要提醒大夫,“你有商业保险”。
除此之外,病历中尽量不要出现“先天性、旧病复发、N年前”等字样;曾经偶尔有不舒服的地方或者不确定的疾病更不要乱说;若发现病历出错,自己也不要随意涂改,找主治医生更改,并盖上医院公章;如果医生不愿更改,可找医院“医务科”部门投诉处理。
最后,未如实告知、未在规定内的医院就诊等情况也会影响理赔。在理赔这一方面,大家切忌粗心大意!