保险公司拒赔,我们该如何保护自己的权益?

沃保整理
2019-08-08
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买了保险,最糟心的事情就是理赔,买了保险的人谁都不想发生什么事儿,更不想会有理赔了,可一旦真出事儿,必须得面临理赔这些事情。

理赔的时候,有2种结果:一是赔;二是不赔。

保险公司不赔偿,也就是拒赔。面临拒赔,没人不恼火,但是保险公司真的不是敢随随便便地拒赔,一份保险合同的,因为一份拒赔通知书(给受益人的)要经过层层管理人员签字。

保险公司拒赔的原因有哪些?

保险拒赔的原因,通常包括4种情况:

1、不在保险赔偿范围内

2、 在保险范围内,但是没达到赔的条件

3、 买保险时没有如实告知保险公司

4、材料不齐,保险公司多次催缴,你仍未补交

除了这4种情况外,还有一种比较特殊的情况,最容易产生拒赔纠纷:那就是重疾险赔偿疾病的时候。

因为在保险产品销售时,重疾险对理赔的宣传,特别容易让人产生误解,主要包括2种:

1、是提前给付

比如说平安福的附加险名称:附加平安福提前给付重大疾病保险

产品名称中带有“提前给付”,会让你认为是一旦患病就提前赔钱。

但是正确的理赔解释是:被保险人患重大疾病后,不用等疾病治疗结束出院才走理赔流程,而是医生确诊了被保险人患某某疾病,并出具相应的诊断书,被保险人向保险公司申请理赔。

这儿的陷阱是:产品名称误导理赔的赔付时间。

2、是确诊给付

其实与“提前给付”原理相同,都是玩儿的文字游戏。

这儿存在2个陷阱:

1)某些重疾险规定:患重疾后必须存活30日才可以获得理赔。

例如平安福保障计划2015版、合众定期重大疾病保险等产品。

平安福

2)对于有些重大疾病,是既要“确诊”,还要满足一定的“时间”条件。

对于保险行业协会规定必须包含的25种重疾,以下7种疾病都有时间要求,分别是:

1、急性心肌梗塞(确诊90天后)

2、脑中风后遗症(确诊180天后)

3、终末期肾病(确诊90天后)

4、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症(确诊180天后)

5、瘫痪(确诊180天后)

6、严重脑损伤(确诊180天后)

7、语言能力丧失(确诊12个月后)

你肯定在想,火都烧到眉毛了,保险公司不救火,还在旁边添乱,这不是只拿钱不办事的可恶行为吗?

为什么保险公司要设置这些疾病的等待时间呢?

是因为

所谓重大疾病,对于保险公司而言,是看疾病造成的结果对人体损害的严重程度以及医疗花费的多少,而不是光看疾病名称就直接赔付。

一方面避免引发一些故意骗保行为;另一方面 也是因为一些疾病确实需要长时间的观察才能看到结果是否严重。

如果真的发生了理赔纠纷,保险公司拒赔,我们该怎么办?

若你对拒赔有异议,可以按照如下方式保护自己的权益:

1、直接找律师,向法院提起诉讼。

2、可以拨打保监会专门开通的“12378”保险消费维权投诉热线提出投诉,无需加拨区号。

3、可以采取邮寄投诉材料的方式提出投诉,邮寄到保监会、或者你当地的保监局。

PS: 各级保险监管机构的通讯地址可在其官方网站查询。

4、可以直接到保监会及其派出机构指定的信访接待场所当面投诉。

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