每年最高省30%
河南大病保险成效显著，目前，城乡居民大病保险已全面覆盖河南18个地市，承保人数达到9450万人，在拥有近亿人口的大省，提前实现了大病保险的省级统筹、全省覆盖，提前1年完成国务院部署的大病保险全覆盖任务目标。
根据承办公司的数据，2014年度全省大病保险实际赔付支出7.65亿元，补偿人次16.07万，大病患者人均补偿金额达到4760元。大病保险开办后，大病患者尤其是重大疾病患者的医疗费用负担得到进一步减轻。
基本医保+大病保险=医疗保障程度提升
在河南省人民医院，来自商丘民权的王老汉住院费用结算发票上显示，这次住院一共花费277770.84元，基本医保报了193350.44元，大病保险报了27144.98 元，个人自费57275.42元。
这张同时显示了参保人员基本医保报销金额和大病保险报销金额的住院费用发票，最直观的体现着河南省近年来着力打造“基本医保+大病保险”全民医保新模式所取得的成效。
2013年3月，根据国务院六部委文件精神，河南省印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》，决定从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，采取政府主导、商业保险承办的方式，在全省开展城乡居民大病保险工作。
为了充分发挥商业保险垂直管理、服务网点遍及全省的优势，在经过了一年的地市级统筹试点后，河南省政府接受了卫计委和保监局等相关部门的意见，决定全省统筹实施大病保险制度，一次性将大病保险保障惠及全省所有城乡居民。经过反复测算和方案论证，2014年4月1日开始，新农合大病保险在全省启动实施，由中国人寿和平安养老两家公司为全省8200万参合农民提供大病保险服务。
2015年1月1日起，城镇居民大病保险正式实施，为全省近1200万城镇居民提供大病保险保障。由新农合大病保险和城镇居民大病保险两个省级统筹项目构成的河南城乡居民大病保险保障体系初步形成，覆盖全省18个地市9400万城乡居民，提前一年完成大病保险全面覆盖的工作目标，承保人数全国第一。
提起大病保险省级统筹，河南省卫生计生委农村卫生管理处处长王耀平体会深刻：“在决定实施省级统筹前，我们用了整整8个月的时间进行调研论证和沟通协调，这是一个非常艰巨的工程。在河南保监局等单位的大力支持下，省级统筹得以顺利实现。实践证明，大病保险实行省级统筹，以省为单位筹集、管理和使用大病保险资金，避免了各地自行实施可能产生的地区分割、标准不一、效率低下等问题，有利于促进保障的公平性，扩大大病保险资金抗风险能力，降低运行成本，提高运行效率。”
目前河南新农合大病保险已经实现了全省范围内的跨区域即时结报。省内任何一个县区的参保群众，到全省290多家联网医疗机构就医，出院时都可以享受到即时结报服务。有病先住院，出院时基本医疗保险、大病保险补偿范围内的费用自动免除，患者只需缴纳剩余的自付费用。这一举措，极大缓解了群众“看不起病、不敢看病”的思想顾虑，降低了患病群众的经济负担，受到广大参保群众的一致认可。
截至2015年6月底，大病保险已累计为全省近12万人次参保群众提供了大病补偿，支付大病保险补偿款6亿元，大病患者实际报销例在基本医保支付的基础上提高了10%左右。
政府主办+商保承办=医保服务效率提升
除了开展大病保险业务，参与基本医保经办是河南商业保险践行新国十条、助力公共服务机制创新的又一个重要领域。
据了解，新国十条中提出“政府可通过向商业保险公司购买服务等方式，在公共服务领域充分运用市场化机制，积极探索推进具有资质的商业保险机构开展各类养老、医疗保险经办服务，提升社会管理效率。”
河南商业保险从2004年就开始参与基本医保经办，到现在已经有十多年的历史，承办的基本医疗保障经办业务范围已涉及“新农合”、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡困难群众医疗救助等，涵盖所有基本医疗保障项目。服务地域覆盖新乡、洛阳、安阳、郑州等4个省辖市的47个县区，占全省县区总数近1/4。服务人数达到1500万，占全省总人口1/7。
河南保监局寿险处索佳处长告诉记者：“商业保险在服务网点、质量考核、信息化管理等方面具有政府部门所不具备的优势，参与基本医保经办可以发挥这些优势，显著提高基本医保的运行效率。比如，在目前大多数地区基本医保仍为县级统筹的现实困境下，新乡、洛阳、郑州等地利用中国人寿保险公司设立的市级经办服务中心，可以直接与各县定点医疗机构进行结算，有效提升了结算效率。”
中国人寿洛阳分公司健康险部经理陈维刚介绍：“2011年以来，在承担城镇居民基本医保经办过程中，公司利用垂直管理的系统优势，探索开展了全国异地就医跨省结算服务。目前已覆盖北京、上海、广州、沈阳、西安等20个重点城市，大大减少了异地退休安置群众的奔波之苦，改善了医保服务体验。洛阳等地社保部门还将工伤保险事故查看委托给中国人寿保险公司承办，利用保险公司遍布全国的分支机构和专业化的理赔调查队伍，实现了全国范围内的即时查勘，大大提高了工伤事故的认定和补偿时效，调查成本也远低于社保部门自己派人赶赴现场调查所发生的费用支出。”
行政监管+保险风控=医保资金支出合理性提升
“对医疗行为和医疗费用的管控，是医疗保障工作中的一项重要任务，直接关系着医保资金支出的合理性和有效性。”河南省卫生计生委农村卫生管理处处长王耀平告诉记者。保险公司在长期的健康保险经营管理过程中，形成了一套贯穿医疗消费行为全过程的费用控制机制，包括事前的补偿资格审核、就医行为真实性调查，事中的补偿标准告知、医疗方案沟通，以及事后的不合理费用审核等。
据悉，河南省卫计委与中国人寿、平安养老等公司签订的《新型农村合作医疗大病保险服务协议》，专门有一章节规定了保险公司在承办大病保险的过程中，要承担的医疗服务监管职责和具体落实措施。内容包括对医院医疗服务行为和被保险人就医行为进行调查、监督，对医疗机构的新农合基本医疗及大病保险服务情况进行巡查、核查、暗访、日常管理评估，对新农合基本医疗单次补偿金额5000元以上，且涉嫌骗取新农合资金的省外住院参合患者住院信息进行核查，以及建立疑难案件调查机制，不定期开展疑难案件的医疗专家评审工作等。”此外，为了杜绝基层医疗机构套取医保资金的行为，河南保监局还指导保险机构建立了大额医保赔付案件的电话回访制度，对单次获得新农合大病保险补偿金额1万元以上，城镇居民大病保险补偿金额3万元以上的参保群众进行电话回访。
中国人寿河南分公司健康险部经理王树郑表示，“新农合大病保险实施以来，借助于中国人寿总公司开发的异地核查系统，已累计完成异地核查案件490件，发现违规案件3件，涉及医疗费用总金额51.89万元。”
“最近省卫计委已经做出决定，在新农合基本医保和大病保险管理系统中，引入我们公司和中国人寿各自开发的医疗费用智能审核平台，加强对基本医保和大病保险医疗费用的审核。”平安养老河南分公司刘未来副总经理告诉记者。“我们的‘医路平安医疗费用智能审核平台’，从定点机构、医务人员、参保人员、医疗项目等不同维度设计了近500项监测指标，可实现事先提示、事中预警和事后责任追溯。系统应用后，可以通过信息化的手段，对定点医疗机构提交的费用单据进行全面、无缝隙的审核，筛查出医院是否存在违规、不合理收费，促进医疗费用的规范性，提升医保资金支出的有效性和合理性。
