每年最高省30%
导读：医疗保险制度在世界各国都颇为复杂，在中国，看似简单的城乡居民大病保险(下称“大病保险”)，在与基本医疗保险制度对接过程中，亦映射出这种复杂性。
今年2月份以来，国务院一共发布了六项关于医改医保政策的文件，以“六连发”之势，力促“看病难、因病致贫”等问题的解决。
8月2日，国务院发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(下称《意见》)，要求2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(下称“新农合”)参保人群，到2017年，要建立起较完善的大病保险制度。
自2012年8月启动的大病保险，作为基本医保的拓展和延伸，将商业保险机制引入社会保障公共服务领域，被视为医改机制的重大创新和突破，标志着我国基本医疗保险制度的保障重点，开始从“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”问题转变。
大病保险推行以来，一个显著变化是以前不敢看病的居民敢看病了。“青海省的三甲医院以前主要是干部和城镇职工看病，现在大部分是农民和牧民。” 青海省委副秘书长、省政府医改办副主任侯鹏宁表示。
从目前试点来看，大病保险仍有许多尚待完善和明晰之处，尚需探索与基本医保如何有效衔接和实现可持续发展。青海省是全国首个大病保险实行全省统筹的省份，亦是医改试点省份之一。见微知著，通过透视青海大病保险的现状，或将把握大病保险当前的脉络。
界定合规费用
2012年，国务院医改办会同六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，正式试点大病保险，作为基本医疗的拓展和延伸。
所谓大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对需要由参保人个人负担的高额医疗费用给予保障的一项制度安排。对于大病的界定，大病保险和新农合的标准有所不同。新农合的重大疾病根据病种界定，包括先天性心脏病等22种疾病，而大病保险则是以发生的高额医疗费用作为标准。
大病保险以高额医疗费用为标准，参照了国际上通用的“家庭灾难性医疗支出”的概念，即一个家庭用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%时，意味着这个家庭发生了家庭灾难性医疗支出。
国务院医改办综合组负责人姚建红在8月4日召开的国新办新闻通气会上介绍，为了防止发生家庭灾难性医疗支出，国务院医改办以此反推出“高额医疗费用”的概念。
高额医疗费用的界定，则指一个年度里累计的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入的部分。国家统计局数据显示，2014年的全国城镇居民人均可支配收入为2.88万元，农村居民人均可支配收入为1.05万元。
由此又引出一个“合规医疗费用”的概念。但合规医疗费用的标准是多少，《意见》并未作具体规定。在8月4日国新办新闻通气会上，人力资源和社会保障部(下称“人社部”)医保司副司长陈金甫表示，考虑到各地医保筹资能力、大病保险保障水平和当地经济社会水平以及大病发生率各有不同，将合规医疗费用的标准制定权限下放给地方。
据了解，河南省大病保险的起付标准是一年内住院(含规定的门诊慢性病)的累计费用超过1.8万元时。甘肃省个人支付的合规医疗费用是5000元。而安徽和吉林的大病保险起付线按城乡居民分别制定了不同的标准。
合规医疗费用如何确定殊非易事，既要满足参保群体的合理医疗费用报销需求，又要做到合理控制医疗费用支出。如果合规医疗费用标准过于宽泛，将影响政策的平稳运行和可持续发展。若过严，则不能达到大病保险新政所期望解决的因病致贫、因病返贫。
由于地区发展和医疗资源不均衡，不同地市之间的医疗标准亦有所不同。另外，即使采用同样的合规医疗费用标准，由于花费次数不同，参保人最终报销情况亦会产生不同的结果。
在青海省大病保险试点之初，其合规医疗费用显得过于宽泛。青海省人社厅医保处副处长顿珠旺智介绍，最初合规费用的界定比基本医保的三个“药品目录”更宽泛，对药品和高值医用耗材未进行限制，且个人自负部分按一个年度内累计5000元起付。
随着医疗需求的上升，医疗费用和住医率也迅速增加。2013年8月，青海省将住院费用个人自负部分起付线改为按单次5000元，同时控制重大疾病单病种限额，调整合规医药费的使用范围，取消大病保险的“保底补偿”政策等。
侯鹏宁表示，青海省大病保险强调控费要求，控制小病大治和过度医疗，“医保支出要和政策相匹配，控费是为了把合理的空间让出来”。
青海省要求，当年医疗费用支出的增幅不得高于此前三年平均水平，控费重点则是三甲医院。因为，三甲医院在基本医保中的费用占比为30%左右，但医保支出占比却高达60%。为了合理分配医保费用，实行分级诊疗。
据了解，其他试点地区亦根据实际情况，调整了合规医疗费用的标准。
“三保”衔接和博弈
按照规定，大病保险是在基本医保报销的基础上予以报销。在基本医保报销50%左右比例基础上，通过大病保险，报销比例可以再提高10个-15个百分点，减轻了参保人群的医疗费用压力。
在总的医疗费用报销盘子里，基本医保和大病保险处于此消彼长。如果基本医保结报多，则大病保险结报就会少。
在现实中，基本医保挤占大病保险资金的问题比较突出，一些社保机构根据当年度基本医保资金剩余情况，随时调整基本医保的报付政策。青海部分市州调整了基本医保的乙类自负药品自负比例，缩小基本医保报销范围，从而向大病保险转嫁医疗费。另外，当基本医保资金出现负数时，自负部分报销则从10%调整到30%。
“大病保险本身很简单，但和基本医保搅在一起就变得很复杂。”一位地方人社部门人士感叹。
大病保险被挤占的一个原因在于，双方的统筹层次不一致。比如，青海大病保险和医疗与应急救助采取全省统筹，而基本医保则是州市级统筹。由于大病保险和基本医保的统筹层次不同，两者易因此产生博弈，大病保险对基本医保难以起到监督的作用。
因双方的统筹层次不一致产生博弈，一个深层次原因在于，基本医保和大病保险分属不同的管理部门。人社部主管城镇职工医保和城镇居民医保，卫计委统管新农合。而大病保险的主管部门，在不同地方则分属不同的主管部门，比如，青海由人社部门管理，贵州和湖北则归卫计委管辖。
三项基本医保和大病保险的筹资机制、报销制度和保障水平各有不同。此外，由于医疗机构与人社部门的系统不对接，各自的参保人信息相互隔绝，为搭建城乡居民一体化医保信息平台增加了难度，也为相互监督和协调增加了难度。主管部门之间如何衔接和融合，成为医改的关键所在，亦是难点所在。
主管部门分割，三项基本医保互有交叉和重叠，还造成参保重复现象。曾有专家测算，三项基本医保的全国重复参保率达10%左右，超过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面每年财政无效补贴超过200亿元。
2013年3月，国务院第一次常务会议提出，“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”，管理层面实行“三保合一”。在国务院下发的《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》中，要求当年6月底前完成“三保合一”。时过两年，部分省市也仅完成了“两保合一”。
卫计委人士曾对媒体透露，对于“三保合一”，曾有两个思路，一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与城镇职工医保整合为全民医保制度。二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，待城镇化完成后，再考虑建立统一的全民医保制度。
从大病保险试点地区来看，试点效果较好的省市有一个基础，即当地基本医保进行了一定的整合。比如，江苏太仓在2008年全面整合职工医保、城镇居民医保和新农合，初步实现了城乡统筹。广东湛江则早在2009年实行新农合和城镇居民并轨，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系，引入商业保险。青海省于2011年将新农合和城镇居民医保合并为城乡居民医保，实行“二保合一”，统一了药品目录、管理部门、报销范围、合规范围和医保政策等。
《意见》规定，以区域经济发展统筹规划基本医保统筹，以基本医保统筹促进商业保险统筹，从而确保经济、基本医保、商业保险三个层次的统筹协调与可持续发展。
模式定位之辨
对于保险公司参与大病保险的模式，《意见》要求，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
保险公司参与新农合，主要采用经办模式，即由政府购买保险公司的服务。而大病保险则确定为承办，承办与经办，虽一字之差，性质却大有不同，亦关系到保险公司在大病保险中的定位问题。
据了解，目前试点大病保险的省份，基本上采用的是经办模式，但该经办模式又不同于新农合的经办模式。
以青海为例，其模式实质上是承办和经办的混合体：政府按总资金的4%向保险公司支付经办费用，向其购买服务。大病保险超支部分，则由政府和保险公司分别承担50%。
分管大病保险的青海保监局纪委书记祁建华认为，大病保险如果按政府购买服务的方式来管理并收取管理费，则属于经办。如果采用承办模式，则要考虑经营盈亏的问题。
《意见》规定，大病保险遵循“收支平衡、保本微利”的原则。但在实际中，保险公司开展大病保险，“保本”尚有难度。据了解，负责经办青海大病保险的中国人寿和人保财险，其内部测算的经办管理成本为7%左右，高于目前政府支付的4%服务费。2014年，青海省政府支付给中国人寿和人保财险的经办服务费分别425万元和421.12万元。
中国人寿青海分公司健康险部总经理史绍文透露，从两年多的运行情况来看，青海省政府核定的成本难以满足业务运行正常需求，中国人寿青海分公司累计超支645.04万元。
另一个问题在于，财政核算实行收付实现制，而保险公司采用权责发生制。一些地方医保资金收缴滞后，相关部门不能按期划拨医保基金，保险公司每年要垫付资金，不仅影响日常结报需求，亦对其经营效益产生一定的影响。
侯鹏宁亦表示，目前大病保险的市场还很小，经营成本高。在新一轮招标中，青海省政府将重新为其确定合理的成本。并允许其经办基本医保业务，以扩大服务的市场规模。
顿珠旺智透露，青海今年将启动第二轮招标经办工作，将采用政府购买保险服务的经办模式，取消之前风险分担的要求。经办费用列入政府预算支付，不再从城乡居民基本医保基金里划拨。
持续性待考
作为基本医保的拓展和延伸，大病保险面临的最大问题在于其可持续性，在城乡居民医保基金“满负荷”运行之下，是否出现资金缺口，亦为业内担忧。
基本医保基金实行现收现付制，以收定支，支出由当年的筹资水平来确定。《意见》提出，大病保险要建立多渠道筹资机制，从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。
从全国试点的情况来看，部分地区大病保险的统筹层次偏低，2014年有45%属于县级统筹，且筹资标准地区差异较大，从9元到50元不等，人均筹资为20元左右。而根据业内测算，要使大病保险达到实际报销比例50%以上，全国平均的个人筹资水平需达40元左右。
侯鹏宁谈到，青海省刚刚试点大病保险时，大家也曾担心大病医保基金能否兜得住。但从近两年的试点来看，青海省基本医保和大病保险每年的筹资水平都在提高，年人均筹资标准由2008年的104元提高至2015年的550元，年均增长30.28%，其中政府补助470元，个人缴费80元，符合青海省医保政策的住院费用报销比例高达78%以上。
数据显示，江苏太仓建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达80%，基金年平均结余率在9.1%，基金年支付增长率为8.9%，亦低于医疗消费的刚性增长率。
人社部医保司副司长陈金甫在国新办通气会上表示，有关部门做过反复测算，在2015年底之前实现大病保险全面推开，“资金上是没有问题的”。
长期来看，大病保险可持续发展，需大病风险调节基金发挥作用。《意见》规定，建立大病风险调节基金，调节地区间大病医疗保险资金的平衡、结转至下一年度，用于支付大病医疗费用以及以后年度的政策性亏损。
目前一些试点地区尚未建立风险调节基金。青海省保监局纪委书记祁建华认为，大病保险持续发展，需要做实风险调节基金。建议利用大病保险基金的结余部分，尽快建立风险调节基金，并通过投资实现保值增值。
大病保险的持续性发展，亦得益于对医疗费用支出的有效管控。但对医疗行为的监督，目前尚无有效的制约机制。中国人寿青海省分公司副总经理何相军认为，目前保险公司对于医疗行为管控不到位，医疗风险管控、医疗行为监控等未形成一套完整有效的管理体系，成为目前大病保险面临的一个问题。顿珠旺智则认为，只有建立信息化平台，通过技术手段监控，“靠人是管不过来的”。
但现实是很多试点地区保险公司与医疗机构尚未对接医保信息数据。是否将医保信息数据对商业保险公司开放，则触动基本医保部门的核心利益。事实上，不仅保险公司很难拿到来自医保机构的数据，即使人社部门，亦很难实现与医疗机构和卫生管理部门数据的对接。有业内人士指出，需尽快制定全国通用的大病保险信息交换和安全标准。
截至今年上半年，共有31个省份开展了大病保险试点，约17家保险机构参与承办大病保险，覆盖城乡居民超过8亿人，全国约80%的地区已覆盖。
保监会人身保险监管部主任袁序成在国新办通气会上表示，保监会将修订《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，抓紧出台大病保险投标管理、财务核算管理、风险调节机制、承办服务规范、市场准入退出等配套监管制度，进一步夯实大病保险运行与监管的制度基础。
