大病保险全覆盖仍需因地制宜

导读：昨日，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，明确今年底前，我国将实现覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，大病保险支付比例将达到50%以上。加之目前城乡居民基本医疗保险(城镇居民基本医保和新农合对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。但由于大病保险基金来源于医保基金结余，而各地结余情况不一，因此要实现全覆盖仍需因地制宜。

无需个人增加缴费

最新数据显示，截至今年4月底，我国已有31个省份开展了城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)相关试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖人口约为7亿人。

去年元旦起，本市正式实施了《北京市城乡居民大病保险试行办法》，即北京市民在基本医保报销后，个人负担超过上年居民平均收入的费用将由大病保险基金再次进行赔付，5万元以内报销比例为50%，5万元以上可报销60%，且上不设置封顶线。业内人士指出，未设置封顶线有一定风险，但风险不会过大。大病保险额度一旦超过基金承受能力，应及时设置封顶线或通过财政增加基金额度。而根据意见，商业保险机构介入大病保险运营也有利于摊薄风险。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文坦言，按我国规定，大病保险不需要居民个人在原有医保基础上增加缴费，各地都是从地方医保基金结余中拿出一部分作为大病保险基金。而据悉，实施大病保险制度后，职工个人确实不需要单独增加缴费，全部包含在了单位及个人所需要缴纳的医保费用中，患有符合国家规定的十种特殊重大疾病的职工，在医院做诊断后，经社保报销机构批准申请后就可以报销了。

部分险企经营微利

自2012年六部委发布大病保险规定之后，多数险企希望通过竞标方式参与到大病保险的经营当中。2013年初，保监会公布名单显示，包括人保、国寿、平安、太保等在内的34家保险公司拿到了经营大病保险的牌照。各地拉开了政府采购、险企竞标大病保险的序幕。

据了解，目前已有17家险企在28个省市开展了大病保险业务，其中，国寿、人保为经营大户，如中国人寿在青海、山东等省市承保了70余个大病保险项目;中国人保在广东、江苏等省市承保了大病保险项目超过80个。一家经营大病保险的险企负责人介绍，近两年总体保持微利。国寿曾公布，去年上半年，大病保险业务收入38.93亿元，实现利润总额500万元，这也是经办大病保险的保险公司首次盈利。

不过，据一位监管机构负责人介绍，目前大病保险整体保本略亏，这与部分地区没有形成承保规模有一定关系。据了解，各家公司的赔付成本控制较好，但由于部分地区承保人数较少，拉高了费用成本，导致保险公司经营大病保险陷入亏损。而参保人数较多的，更容易扭亏，如天津的大病保险业务由国寿、人保健康、光大永明、阳光四家公司联合承保，承保人数达500万人，保费收入3900万元，一家险企相关人士透露，一年下来，基本实现保本微利。

有险企人士认为，虽然大病保险保本微利，但各家公司可以通过这个方式和医院深入合作，如北京平谷的共保联办模式，使得新农合基金使用增长率达到连年下降的成效。同时，还可以积累经验数据，有利于实现对医疗风险的全流程管控，为公司下一步健康管理服务做一些准备。此外，本次《意见》还明确，加大对商业保险机构承办大病保险的政策扶持力度。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，为减轻商业保险机构承办大病保险的成本负担，探索可持续的发展模式，此次规定不仅对商业保险机构承办大病保险的保费收入按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;还明确2015-2018年，试行免征保险保障金。

可利用医保筹集渠道

实际上，业内专家称，本次我国出台的《意见》仍然主要是大框架、目标类的政策，具体到各个地方实行时，留有一定空间，允许各地根据实际情况适度“自由发挥”。那么，到底各地将如何落实这一政策，医保无结余的省市又将如何实现大病医保全覆盖呢?

经梳理发现，在我国大病保险大多已试点了三年左右的时间内，各地似乎都已形成了一定的操作思路。比如北京的“平谷模式”，就是令郑秉文记忆深刻的一种大病保险模式。2011年，北京市平谷区政府与中国人保健康北京分公司签署协议，正式启动“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办项目”。项目承保后，中国人保健康承接平谷区新农合50%的基金总额，为该区23.4万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。当时，北京医改借大病保险首次尝试引入商业保险的合作方式博得了业内的肯定。郑秉文表示，大病保险全面铺开势必需要商业保险机构更深入地参与，比如《意见》中所提的PPP等模式，强调市场机制在大病保险中发挥更多的作用。

值得注意的是，有知情人士透露，近几年，业界一直传言我国将全面启动大病保险，但部分地方政府其实态度十分消极，其中的一部分原因就是当地医保结余已经非常紧张了，再去支撑大病保险压力较大。对此，郑秉文强调，《意见》中首提医保基金无结余的地区可以在筹集医保基金时一并考虑大病保险，将解决不少城市面对的资金难题。