每年最高省30%
导读：美国再保险公司（RGA）澳大利亚有限公司安德烈·德雷尔（Andre Dreyer）表示：“自2011年以来，澳大利亚寿险行业一直饱受焦灼之苦。现如今，通过理赔管理创新，整个寿险行业如凤凰般浴火重生，重新焕发出勃勃生机。”
2013年对于澳大利亚寿险公司而言是充满挑战的一年。虽然赔付率已经持续多年恶化，但是在2013年，澳大利亚团体伤残险市场还是遭遇了前所未有的低迷。
损失异常高企
2011年，澳大利亚个人收入保障（伤残）保险企业开始持续亏损。亏损数额异常高企，超乎预料。造成亏损的原因是多方面的，其中包括保险公司低估了伤残保险人申领赔偿金的时间跨度。
截至2013年末，赔付率已经达到了前所未有的水平。其中，团体一次性伤残赔付损失数额最大。个人收入保障赔付率进一步恶化，因个人保单持有者过失造成的损失也同样有所攀升。根据澳大利亚金融业监管机构——澳大利亚审慎监管局（APRA）公布的2013年第四季度统计数据显示，寿险行业盈利率远低于预期。
2013年再保商新增赔款准备金超10亿美元
对于澳大利亚团体伤残险市场所经历的亏损，业内普遍认为，最大的原因是过去10年，整个环境已经发生了翻天覆地的变化。过去大型团体保单定价依赖的赔付率已经失灵，不能用于对未来赔付率进行预测。
然而，谁都未曾料到在2011至2013年间，赔付率恶化会来得如此迅猛。2013年的团体伤残保赔付率尤为高企，导致澳大利亚四大再保商集体新增赔款准备金超过10亿美元。
巨额损失直接推动了澳大利亚整个伤残险市场进行变革。仅靠费率上调尚不足以逆转团体伤残险产业颓势，让其重回持续盈利状态。因此，围绕产品设计、团体保险资格条件、理赔管理模式转变等一系列变革是大势所趋，势在必行。事实上，这些变革也已经开始。
截至2014年第一季度末，澳大利亚很多寿险企业已经完成或正打算对理赔操作业务进行修改。有些企业甚至正在重新审视整个理赔管理方式。
当下，保险理赔部门面临着诸多挑战，同时挑战还会日趋增加。为了应对这些挑战，业内主要存在两种思想：有些人坚持对现有理赔作法进行改进、对现有理赔支付模式进行优化。而其他人由于在现有框架下饱受业绩亏损之苦，则愿意尝试全新的理赔管理方式。
彻底的创新
过去几年来，寿险行业经历了多项创新。例如，寿险企业历经了从分红险向非分红险的转变。存在25年之久的重大疾病保险也发生了演变，涵盖多项可选保单如：基于严重程度的保单、多层保单以及单纯人身伤害保单等。此外，保险公司还开发和引入了功能性伤残保单，用于补充或替代职业伤残保单。
理赔规则引擎（UREs）为寿险企业实现业务流程自动化已经超过十年。尽管澳大利亚寿险企业采用理赔规则引擎相对较晚，但是这项技术在澳大利亚寿险行业广受欢迎。澳大利亚也迅速成为采用理赔规则引擎险企比例最高的国家。
然而，迄今为止，理赔流程却鲜有创新。事实上，澳大利亚鲜有险企采用了自动化理赔工作流程系统。
目前，在理赔管理方面，澳大利亚寿险行业正在经历着前所未有的变革。当下的保险市场无法继续应对日益攀升的伤残发生率和高居不下的赔率额。此外，理赔专业人才的需求激增——这个问题也亟待解决。虽然保费定价与产品功能可以让未来的理赔风险得到弥合。但是，险企的当务之急是如何应对现有风险敞口下的理赔业务。
借鉴新的理赔模式
当受伤个体有可能恢复，或受伤个体可以得到最大程度的恢复、实现最大程度的生产力时，险企通过运用合适的资源为受伤个体提供必要的服务——这才是现今伤残理赔管理的目标。
澳大利亚寿险企业深知，有效的理赔管理可以产生立竿见影的效果，实现最终效益。因此，在接下来的几年内，有些企业打算在理赔系统与流程上进行高达5000万澳元（约合4630万美元）的投资。
在伤残理赔管理中，与重返工作岗位和康复相关的项目被证明是有效的工具。然而，无论是这些工具，还是其他的高效工具均是近期才得到应用。当然，澳大利亚险企还可以从其他国家的成功理念以及关联行业借鉴（如工伤赔偿）中受益：
上个世纪九十年代末，迫于提高业绩的压力，加拿大团体伤残保险企业对理赔方式进行了大刀阔斧的改革，导致理赔模式发生了巨大的转变。从最初的理赔裁定（主要依赖医学诊断对索赔申请人的资格进行判定）转变为全面个案管理（视角有所延伸，不仅包括医学诊断，还包括功能性、职业场所等诸多重要因素）。更为广泛的视角不仅对理赔申请人的资格判定产生了巨大的影响，同时为合理管理个案、达成积极的解决方案也提供了必要的依据。
总部设在加拿大多伦多的榕树工作健康解决方案公司（Banyan Work Health Solution）创始人兼首席运营官玛丽亚·范登赫克（Maria Vandenhurk）指出，瞬息万变的市场环境再次迫使团体伤残保险公司未雨绸缪，应对新的挑战。鉴于诸多挑战，加拿大尚不完善的理赔机构迫于种种压力，必须实现完善的理赔管理。
精神疾病理赔复杂程度上升；非明显精神健康问题——“应对生活”障碍现象持续攀升。此类理赔大部分发生在40岁以下个体，常常呈现出以下问题处理障碍。例如上有老、下有小的“三明治一代”；经济压力导致工作时间延长（尤其是在金融危机的影响下）；婚姻破裂；当面对突如其来、充满压力的生活变故时，个体工作能力或意愿下降。
●与绝大部分发达国家一样，加拿大人口正在快速老龄化；在接下来的10年里，加拿大劳动力（婴儿潮一代）预计会出现大规模的流失。在伤残发生率与对行业理赔管理技巧的文化接受心理方面，新一代的劳动群体无疑会带来很大程度上的不确定性。
●全球人口普遍存在的问题——肥胖人群持续大幅攀升现象在加拿大也非常明显。肥胖与很多疾病息息相关，如糖尿病、心血管疾病、精神疾病以及其他健康问题。
上述趋势造成了前所未有的影响。在加拿大魁北克省以外地区，有25%的精神疾病短期伤残赔偿逐步变成了长期赔偿。而在魁北克省，这一比率更高，达到了惊人的50%！相比之下，美国仅有8%的精神疾病短期伤残案件转变成了长期赔偿。
将疾病与伤残影响降至最低
业内的成功经验——“个案管理”是一种模式。个案管理模式强调对疾病和伤残的预防，把疾病和伤残所造成的人员与经济损失降至最低。加拿大采用个案管理模式的举措造福了广大雇主和员工。各相关方的积极参与是该模式成功的关键。相关方包括雇主与员工、保险公司、治疗机构、工会代表（如适用）等。这一模式带来了诸多最终效益，如医疗服务质量得到优化；生产力得到提升；重返工作岗位率有所上升；组织健康得到改善。此外，作为模式的副产品，加拿大企业合规性也得到了提升。
越来越多的医学和心理研究文献表明，工作不仅有益健康，而且有助于提升生活质量，益寿延年。范登赫克女士认为，理赔决策者必须相信自己是在做好事，把自己视为健康和生产力的推动者。
在我们看来，全面的理赔管理方式在澳大利亚仍有进一步挖掘的空间。通过将理赔评估、理赔规划、理赔管理与医疗和职业因素、工作流程、资源利用、质量保证进行有效结合，全面的理赔管理方式有助于理赔业务的持续转变。这样一来，流程改善和变革均可实现；正如很多业务理解容易，可能落实起来很难；但是本质都是一样的。
展望未来
展望未来，对于很多险企而言，在理赔系统、操作流程、专业人才上进行投资至关重要。过去几年里，澳大利亚的伤残理赔管理有所创新。这些创新正逐步成为澳大利亚理赔版图的一部分，将为险企带来不断增长、更加实际的经济效益。墨守成规已经不再可行。在理赔转换与模式转变上进行投资更受欢迎；在接下来的几年里，这类投资也将持续进行。这种趋势和做法无疑会给澳大利亚保险市场带来巨大、令人惊叹的影响。
