不属“认可医院”范围 保险公司不能报销

沃保整理
2014-02-17
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2月5日上午,李先生一家三口来到新区某滑雪场滑雪时,妻子李女士不慎摔伤,随后在某私立医院包扎等治疗,花费1900余元。然而,对于此项花费,保险公司却不予报销,理由为“只有在保险公司指定的医院救治才给予报销”。对此,李先生认为保险公司存在“霸王条款”。律师认为,该条款规定模糊,投保人可提起诉讼维护权益。

【编者按】2月5日上午,李先生一家三口来到新区某滑雪场滑雪时,妻子李女士不慎摔伤,随后在某私立医院包扎等治疗,花费1900余元。然而,对于此项花费,保险公司却不予报销,理由为“只有在保险公司指定的医院救治才给予报销”。对此,李先生认为保险公司存在“霸王条款”。律师认为,该条款规定模糊,投保人可提起诉讼维护权益。

滑雪发生意外,医保报销遭拒绝

据李先生介绍,2月5日上午10时许,他们一家三口来到新区某滑雪场滑雪,还购买了滑雪场内中国人民人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司(以下简称洛阳支公司)的保险。据了解,此保险属于旅游观光景点、娱乐场所人身意外伤害保险,每人5元。

不料,滑雪期间,李女士不慎摔伤,造成脸部和嘴唇部位流血不止。随后,滑雪场的一名工作人员和李先生将李女士送至附近的医院治疗,因为该院无口腔科,一行人又赶赴涧西区一家医院进行治疗。“当时摔倒后,从高处滚落下来,造成身上多处伤痛,医生建议拍片子检查。”李先生说,当时已是中午12时许,且正值春节假期,该医院无法做X光检查,医生建议去24小时营业的私立医院。

随后,李先生一行又赶至某私立医院进行检测和后续治疗,在该私立医院治疗期间共花费1900余元。2月9日,李先生前去保险公司报销医药费用却遭到了拒绝。“他们只给报销公立医院的费用,私立医院的花费不给报销。”

不属“认可医院”范围,不能报销

据介绍,关于拒绝赔偿保险公司给出的理由是私立医院不在保险范围之内,在保险单据上明确写有,“因意外伤害在本公司认可的医院进行必要的治疗,给付医疗保险金”。

“保险公司只说认可,但没说哪些医院才是认可的,我认为这种规定非常模糊,涉嫌霸王条款。”李先生说。

“投保人李女士当时已在新区某公立医院进行了治疗,然后又到某私立医院拍摄X光,做进一步治疗。”该公司客服部一周姓经理说,公立医院所花费的1600多元,我们会按照相关规定进行赔偿,而在私立医院所花费的1900余元,我们是不赔偿的。

“当天,李女士到私立医院后才与我们联系,而工作人员也告知在私立医院治疗是不能报销的。”周姓经理说。

“公司认可的医院,如果没有指定,就是指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院,不包括康复医院或康复病房、精神病院等医院。”周经理说,公司一直都有这样的规定,而且中国人民人寿官网上也有规定。

但李女士认为“公司认可的医院”概念非常模糊,对此该周姓经理一直没有给出回复。

保险协议模糊可依法索赔

针对此事,河南弘创律师事务所律师赵秋喜则认为,李女士在滑雪前购买保险本身是想要分解风险。“在滑雪过程当中出现意外后,不能顺利申请赔偿,已经对其身体和资金上造成损害。而造成损害的原因是‘本公司认可的医院’,这条规定很不明确,在保险单上投保人不能明确判断,所以保险公司不能拒绝赔付因意外伤害花费的医疗费用。”赵秋喜说。

“《保险法》明确规定,对于保险合同上因约定不明的规定,致使投保人误解,进而损害其利益的,则该条规定无效。”赵秋喜表示,李女士可向法院提起诉讼,并申请保险公司修改或撤销模糊条款,并要求保险公司进行赔偿。

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