每年最高省30%
【编者按】保险资金到位情况、地方基本医疗政策、政府对医疗机构的管控力度、重大突发公共卫生事件等因素的影响也成为了评估风险管控的难点之一。“城乡居民大病保险”的落实进程又向前跨进了一大步。9月19日，中国保监会召开工作会议，就《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)的落实办法和下一步工作安排做出部署。受监管部门推动影响，广大城乡居民有望尽快享受到这一新政策的保障。
险企“请命”承保
在此之前，商业保险机构对于大病保险新政的表态有些保守，一方面表示会积极配合，另一方面，商业保险机构对运营中的盈利和风险问题仍存疑虑。不过，在9月19日的城乡居民大病保险工作会议上，有保险公司依然表达了承保的强烈意愿。
中国人寿保险股份有限公司总裁万峰便表示称，中国人寿有意愿，也有能力参与城乡大病保险业务。
据介绍，中国人寿已先后探索出“新乡模式”、“洛阳模式”、“郑州模式”等多个典型的商业保险参与社会保障的模式。截至2012年8月，中国人寿已经在河南、广东、江苏等17个省，167个县市区开展了医疗保险经办业务，其中经办新农合90家，城镇居民医疗保险45家，城乡医疗救助25家，城镇基本医疗保险6家。从2004年到2011年，该公司累计服务参保人员1.81亿人，共为9118万人次提供医疗费用支付服务，支付金额达到156.3亿元。
此外，中国人保健康公司总裁李玉泉建议，基于大病医疗保险参保主体多，风险因素十分复杂的特点，可以对单纯进行事后报销费用的传统做法加以改变，尝试实行“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查的“三位一体”新机制。
严把准入关
值得注意的是，保监会主席项俊波在会上表示，要严把市场准入关，进一步明确承办大病保险的准入条件，严格按照相关标准从严把关，决不能一哄而上，要成熟一个，通过一个；成熟一批，通过一批，对审核通过的保险公司，及时公布名单及相关信息。
项俊波还对商业保险机构提出了承保建议，他认为，对城乡居民大病保险，商业保险机构要量力而行，要对自己的专业化水平和风险管控能力有清醒的认识和客观的评估，承办公司要将大病保险并入自身的整体发展规划，做好长期经营的打算，确保做一个项目成功一个，争取把每一个项目都做成精品。
除考虑自身承保能力外，承保后的运营成本和风险控制问题一直都是保险公司比较担心的问题。项俊波对此问题明确表示，降低运营成本，是我们可以为保险公司做的。
项俊波强调，保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险，尽可能提高保障水平，最大程度上让利于民。大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。保监会将适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。保险公司开展大病保险要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度。逐步形成合理的利益激励和约束机制,保障大病保险制度可持续运行。
此外，他还提示，与政府机构的密切配合，因地制宜地制定承保方案也是实现“保本微利”的重要环节。保险公司要积极与城镇居民医保、新农合经办机构沟通联系，依托城镇居民医保和新农合经办机构的信息系统进行信息交换和输出。
方案不限定
由于《指导意见》中提出，各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。因此，从新政策出台之日起，外界便一直对大病保险的方案选择颇为关注，以往试行过程中不同地区所采用的“按比例支付但上不封顶”的方式与“按病种支付”的方式很容易让人想到未来大面积实施的结果会造成地区间的不平衡。
不过，卫生部官员近日在接受采访时指出，目前并没有限定要求采取哪种固定的方式，但从本质上来讲，并没有太大区别。“江苏太仓的经验实际上是蛮好的，这次六部委制定的文件也是充分借鉴了他们的经验，但是一些具体的操作工作，可能各个省还不太一样。上不封顶的方式，对一些经济不是特别发达的地区，可能会做不到，因为筹资水平才两三百元，完全没有限定的话，就透支了，就不能维持运转了。”
具体到大病保险保费所占医保结余资金的比例，该官员表示：“各地的情况不太一样，我估计大概要在5%至10%左右，但是没有提明确的要求，因为各地的情况真的是不一样。目前总体来说，还是个试点，到底怎么做，要通过试点去探索，然后去完善它。”
风险管控难度大
项俊波认为，城乡居民大病保险方案并非仅仅影响保险领域，它还会形成“链条式”反应。
“新医改还涉及到专属产品的开发，定点医院管理等多个环节，甚至还涉及到医疗服务以及就业问题。在我国，精算要求、偿付能力管理、资产负债管理等都需要创新和探索，业务的复杂性远高于传统的寿险业务，并且一般的商业健康保险远不相同。”项俊波指出，保险资金到位情况、地方基本医疗政策、政府对医疗机构的管控力度、重大突发公共卫生事件等因素的影响也成为了评估风险管控的难点之一。
由于城乡居民大病保险的“强制性”和“风险管控难”，外界一直有担心，商业保险机构是否会在承保过程中“开溜”。对此，保监会也多次强调，将会坚决杜绝商业保险机构随意进出和管制行为，防止出现损害参保群众权益和保险业形象的情况。
但保监会也指出，新医改虽然可以解决多数人的“因病返贫”问题，但对于极少数发生巨额医疗费用的患者，通过大病医疗保险仍然不能解决实际困难的，还可以通过医疗救助的方法来解决。
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