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周先生2007年在某保险公司投保了养老险并附加意外伤害险。2008年,周先生在行走时被一辆电动车带倒,顿觉胸闷头晕,立即被送往医院救治。虽经院方竭力抢救,最后仍不治身亡。医院的死亡证明书指出,周先生的死亡原因为“心肌梗塞”。
事故发生后,周先生的家人向保险公司提出理赔申请。保险公司给付5万元养老险的保险金,但对于周先生家人提出的意外险赔付要求,保险公司以导致死亡的原因为疾病而非意外伤害为由不予理赔。周先生的家人很是不解:如果不是被车辆碰擦,就不会跌倒引起心肌梗塞,更不会导致死亡,怎么不算是意外伤害呢？
泰康人寿上海分公司理赔科有关人员表示,周先生家人不能得到意外险理赔的原因是不符合保险理赔的“近因原则”。通俗来说,“近因原则”是指造成保险标的损失的最直接、最有效的原因,这是保险理赔过程中必须遵循的原则。按照这一原则,保险事故的发生与损失事实的形成,两者之间必须有直接因果关系的存在,才能构成保险赔偿的条件。
现实生活中,引发事故及损失的原因多种多样,针对不同的导致损失的原因,在运用“近因原则”时也各不相同。由单一原因引发损失的情况,理赔过程中操作相对简单,只需要判定这一原因是否属于保险责任即可。如张先生在走山路的时候不小心摔坏了腿,若张先生投保了意外医疗险,那么保险公司就应该给予张先生相应的医疗理赔金,若张先生投保的是重疾险,那么保险公司就不需要赔付,因为其超越了重疾险的承保范围。
理赔的纠纷往往发生于多个原因导致的保险损失。经常有这种情况,即事故损失是由一系列关联的事件引起,这时要区别对待。如果由一系列原因引起,而原因之间又有因果关系,那么前事件称作诱因。确定诱因是否近因,要看是否导致“必然”结果:在人身意外伤害险和健康险中,也就是看如果在健康者身上可引起同样后果,那诱因即是近因;反之如诱因发生在健康者身上不会引起同样后果,则诱因不能成为近因。上述情况,周先生被电动车带倒,如果发生在健康者身上,是不会必然导致死亡的,所以周先生身故的近因不是车辆碰擦,而是自身健康的原因“心肌梗塞”,这类风险属于重大疾病险承保范围或由寿险保障,而非意外险的赔付范围。
在财产险领域中,同样有不少近因原则理赔的分歧,但其判断的标准不同于寿险。产险判断的标准是造成事故损失的原因如果可以通过因果关系串联起来,最初的诱因即为近因。如闪电引起大楼火灾、火灾引起电线短路,短路引起机器损坏。在这个关系链中,每一层的因果关系都很明显,所以闪电才是机器损坏的近因。想要得到保险公司理赔,财产险的责任范围中必须包括闪电等自然灾害的责任项。
