保险责任

投保人在投保时所选择的每个被保险人的年度免赔额以及本条第三款所列的其他限制的金额，均载于本合同保险单上。本合同以下约定的被保险人各项就医的费用均必须发生在境内医院。

一、等待期

在本合同有效期内，被保险人于加入或恢复加入本合同（以较迟者为准）之日起三十日内（含第三十日）为等待期，本公司对被保险人于上述期间发生的疾病不承担保险责任。若被保险人在上述期间内因疾病而导致费用，则对于在上述期间后因该疾病而导致的费用，本公司也不承担保险责任。被保险人因遭受意外事故产生的保险责任范围内的费用，则不受上述期间的限制。

二、补偿金范围

在本合同有效期内，若被保险人遭受意外事故或在等待期后因疾病而入住医院治疗或进行指定门急诊治疗，则本公司按照以下第三款的计算方法，在符合本合同约定的情况下，向被保险人给付住院费用补偿金或指定门急诊费用补偿金，其“约定项目费用”范围分别如下：

1、在计算住院费用补偿金时，“约定项目费用”指被保险人每次住院的床位费、膳食费、药品费、住院手术费和其他费用，若被保险人入住医院的高端病房（包括特需病房、外宾病房、干部病房、国际医疗部病房、VIP病房或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房），则本公司不承担任何保险责任。

2、在计算指定门急诊费用补偿金时，“约定项目费用”指被保险人每次门急诊的住院前后门急诊费、门诊手术费、放化疗、透析及器官移植后抗排异治疗门诊费和门诊靶向药费，若被保险人在医院的高端门急诊（包括特需门急诊、国际部门急诊、干部保健门急诊或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级门急诊）就医，则本公司不承担任何保险责任。

三、计算方法

计算住院费用补偿金和指定门急诊费用补偿金时先用本款的初算金额公式计算出初算金额。当初算金额不大于“约定项目费用”发生时的剩余年度免赔额时，该次补偿金金额为零，同时，该保险单年度内此后的剩余年度免赔额相应扣减该初算金额；当初算金额大于“约定项目费用”发生时的剩余年度免赔额时，该次补偿金金额等于该初算金额扣除该剩余年度免赔额后的余额，该保险单年度内此后的剩余年度免赔额降至零。补偿金金额还应结合本款的补偿原则和其他限制进行调整。

1、初算金额公式

初算金额=已发生的、必须且合理的每次住院或每次门急诊的“约定项目费用”总额×给付比例－已获得的公费医疗及社会医疗保险的补偿费用

2、给付比例

给付条件给付比例被保险人以公费医疗或社会医疗保险身份投保被保险人已从公费医疗或社会医疗保险等获得费用补偿100%

被保险人未从公费医疗且未从社会医疗保险等获60%得费用补偿

被保险人以非公费医疗且非社会医疗保险身份投保100%

3、年度免赔额

本合同的年度免赔额载于保险单上。每个保险单年度的剩余年度免赔额的初始值等于年度免赔额。

4、补偿原则

若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等）取得补偿，则本公司所给付的补偿金最高不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

5、其他限制

上述各项补偿金还须符合以下限制。

（1）同一保险单年度内，本合同各项补偿金的累计给付之和以本合同的基本保险金额为最高限额，其中指定门急诊费用补偿金累计给付以本合同基本保险金额的20%（百分之二十）为最高限额。若被保险人住院期间跨保险单周年日，则该次住院费用补偿金金额计入入住医院首日所属的保险单年度。

（2）本合同有效期内，本合同各项补偿金的累计给付之和以本合同的基本保险金额为最高限额，指定门急诊费用补偿金累计给付以本合同基本保险金额的20%（百分之二十）为最高限额。

因下列情形之一发生就医费用的，本公司不承担该被保险人的保险责任：

（1）被保险人在境外就医；

（2）被保险人所患既往症引起的相关费用；

（3）投保人（自然人）对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（4）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（5）被保险人参与执行军、警任务；

（6）被保险人故意自伤；

（7）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（8）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（9）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（10）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（11）任何恐怖分子行为；

（12）核爆炸、核辐射或核污染；

（13）被保险人进行潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、蹦极、攀岩运动或探险活动；

（14）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、武术的比赛或被保险人进行特技表演；

（15）被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车；

（16）视力矫正、精神和行为障碍或受酒精、毒品、管制药物影响；

（17）不孕不育治疗、人工受精、妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含避孕及绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（18）美容、外科整形；

（19）先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

（20）牙齿修复、牙齿整形，以及非因意外事故而进行的牙齿、牙周、牙床治疗及手术；

（21）一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、既非手术又非药物的治疗；

（22）任何医疗导致的伤害；

（23）等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）；

（24）扁桃腺、腺状肿、疝气、女性生殖器官的疾病，但被保险人在加入本合同且持续有效达一百二十日以后接受此四类疾病的治疗或外科手术者不在此限；

（25）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病。

被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、自杀、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、感染艾滋病、怀孕流产、先天性疾病、既往病史、美容外科手术、从事高危运动、疗养休息、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

友邦尊享智选康惠团体医疗保险条款