保险责任

在本合同有效期内，被保险人发生一项或多项保险项目内的医疗费用，本公司按照投保时投保人与本公司约定的保障计划承担给付保险金的责任，未在本合同保障计划中约定的保险项目，本公司不承担给付保险金责任。

保障计划约定保险项目、各保险项目的等待期、给付次数、就诊医院范围等给付条件以及免赔额、给付比例、给付限额等内容，并在保险单或其他保险凭证上载明。 本公司对被保险人发生的符合给付条件的医疗费用，扣除免赔额后，在给付限额内，按给付比例给付保险金，单一保险项目的累计给付金额最高以该被保险人的该保险项目的给付限额为限。 首次投保或非连续投保本保险时，在本合同生效之日起一段时间内，被保险人因疾病、生育导致的医疗费用，本公司不承担给付保险金责任，这段时间称为等待期。本合同有效期内新增加的被保险人的等待期自该被保险人的保险责任开始生效之日起计算。 若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险管理机构、公费医疗管理机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构）取得补偿，本公司对剩余部分按本合同的约定承担保险责任。

本合同保险项目的医疗费用包括：

（1）住院医疗费用

被保险人遭受意外伤害事故或疾病，经医生确诊必须住院治疗，在本公司认可的医院住院期间发生的符合当地社会基本医疗保险范围的医疗费用，包括被保险人在保险期间届满之日住院治疗仍未结束，并且该次住院延续至本合同保险期间届满之日起30日内发生的住院医疗费用。

（2）门急诊医疗费用

被保险人遭受意外伤害事故或疾病，在本公司认可的医院进行门急诊治疗发生的符合当地社会基本医疗保险范围的医疗费用。

（3）生育医疗费用

女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗保险范围的孕产期检查费用、分娩医疗费用（不包括婴儿产生的各项费用）、已婚者流产或由于终止妊娠、节育手术而支出的医疗费用，包括被保险人在保险期间届满之日入院分娩仍未结束，并且该次分娩延续至本合同保险期间届满之日起30日内发生的生育医疗费用。

（4）体检和防疫医疗费用

被保险人实际发生的投保人与本公司约定的常规体检或免疫疫苗注射费用。

（5）合理自费补充医疗费用

被保险人遭受意外伤害事故或疾病，在本公司认可的医院进行门急诊或住院治疗，发生的当地社会基本医疗保险范围之外需个人自费支付但合理且必要的医疗费用。

（6）牙科医疗费用

被保险人因意外伤害事故或因牙科预防保健、牙科疾病在本公司认可的医院接受以下牙科治疗项目而产生的合理且必要的医疗费用：

a）预防性牙科治疗：包括常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和牙齿抛光、牙齿清洁检查费用；

b）重大牙科治疗：包括牙体修复（冠、桥、嵌体等）、智齿/阻生牙拔除费（包括相关的化验和麻醉费用）、16周岁以下儿童牙齿矫正治疗费用。

（7）眼科视力医疗费用

被保险人因屈光不正引起近视、远视、散光、老视导致视力障碍发生下列合理且必要的眼科费用：

a）眼科视力检查费：指验光费；

b）配镜费：指购买框架眼镜 （每年一副）或隐形眼镜的费用。

（8）超限额医疗费用

当本公司累计给付的第（1）项住院医疗费用或第（2）项门急诊医疗费用达到被保险人对应的给付限额时，经投保人书面申请，并经本公司审核同意后，超出该被保险人个人给付限额部分的符合当地社会基本医疗保险范围的医疗费用。

保险期间

本合同的保险期间为1年，由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或其他保险凭证上载明。

投保范围

团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可参加本保险。另有约定的按约定内容执行。

因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任： 

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 

（2）被保险人故意自伤、故意行为而导致的打斗和被袭击、故意犯罪、抗拒依法采取 的刑事强制措施或自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）； 

（3）被保险人主动吸食或注射毒品； 

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效 行驶证的机动车； 

（5）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、 探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、 赛车等高风险运动； 

（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 

（7）核爆炸、核辐射或核污染； 

（8）被保险人体检、免疫、预防治疗、实验性治疗、医疗鉴定、健康预测、疗养、康 复治疗、整形整容、矫形矫正、美容、减肥等医疗行为； 

（9）被保险人因先天性畸形、遗传性疾病、染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾 病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）直接或间接引起的医疗费 用； 

（10）除另有约定外，被保险人在投保时未告知的既往症的治疗； 

（11）被保险人因妊娠（含宫外孕）及其并发症、分娩、流产、引产、产前检查、母 婴产后检查和护理的医疗行为；进行不孕不育治疗、人工生殖、节育手术、性功能障碍治疗、非医学原因而由被保险人主动要求的堕胎、变性手术以及由以 上原因引起的并发症； 

（12）被保险人牙科预防性保健（牙齿X线检查、牙齿健康指导、牙齿涂氟、洁齿洗 牙或牙齿抛光等）；

（13）非治疗必需的、以美容为目的的牙齿处理、美白、义齿、高嵌体、种植牙、贴 面以及相关费用；牙齿种植以及任何牙科治疗过程中使用含金质贵重金属材料； 

（14）被保险人验光、配镜、视力治疗或视力训练费用、视力矫正需要的药品费用和 相关矫治手术（包括但不限于激光角膜切开术、准分子激光原位角膜磨镶术、 外科屈光不正矫正术等）费用。 当投保的保障计划包括“生育医疗费用”、“体检和防疫医疗费用”、“牙科医疗费用”或“眼科视力医疗费用”时，上述责任免除中与投保的该项保险项目的医疗费用有冲突的内容不产生效力。

被保险人因被投保人故意杀害、故意自伤、犯罪、吸食毒品、酒驾、违法乱纪等行为、分娩、妊娠、医疗事故、未遵医嘱、参加高风险运动等、体检、免疫、整形手术、先天性疾病、未告知既往症、牙科预防性保健、牙齿美白、义齿等、验光、配镜、视力治疗等、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

阳光人寿沐浴阳光团体综合医疗保险条款