保险责任

 

本合同的保险责任分为基本部分与可选部分。基本部分的责任为住院医疗责任，可选部分的责任为门诊、急诊医疗责任。投保人投保基本部分的同时，亦可根据需要加投可选部分，但不可单独投保可选部分；且本公司在保单年度内累计承担的各项保险责任不超过保单或批注中所载明的年度限额。在本合同保险责任有效期内，本公司承担以下保险责任：

 

一、基本保险责任：

 

住院医疗

在本合同的保险责任有效期内，被保险人每次因遭受意外伤害或疾病进行住院治疗，本公司根据保单或批注的载明,按照各项医疗费用对应的限额计算累计医疗费用，并以下列方式承担给付责任：
若被保险人在本公司指定医疗网络内住院，本公司在扣除免赔额后按其实际支出的 90%承担给付责任；若被保险人在本公司指定医疗网络以外住院诊疗，本公司在扣除免赔额后按其实际支出的70%承担给付责任。本公司对被保险人每次住院费用支付的天数累计不超过九十日，各项医疗费用对应的限额载明于保单或批注上。住院医疗具体包括以下各项费用：
(一) 床位费
被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司对被保险人每日住院实际发生的床位费按照上述方式赔付，但不超过保单或批注载明的该项每日最高支付限额，每次住院费用支付的天数累计不超过九十日，超出限额的部分由被保险人自付。
(二) 住院药品费
被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司对被保险人每日住院平均药品费按照上述方式赔付，但不超过保单或批注载明的该项每日最高支付限额，每次住院费用支付的天数累计不超过九十日，超出限额的部分由被保险人自付。
(三) 住院杂项费
被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司在医疗必需及合理的前提下按照上述方式赔付以下费用支出：
1． 重症监护费；
2． 护理费；
3． 各项检查、化验费；
4． 所使用的医疗材料及消耗品的费用；

5． 当地救护车运送费。

四) 手术及麻醉费
被保险人因遭受意外伤害或疾病需要住院进行手术治疗的，本公司对其手术及麻醉费用按照上述方式赔付。但本公司每次对被保险人所支付的手术及麻醉费用不超过保单或批注载明的该项每次住院最高支付限额，超出部分由被保险人自付。
以上住院医疗费用，若被保险人的住院期跨保险单年度，则当次住院全程的费用，只要符合上述条件，将全部计入该次住院的可承保费用，并按上述方式予以赔付；并且该次住院的赔付额将计入住院首日所在的保险单年度的总赔付金额。

二、可选保险责任：

 

 

门诊、急诊医疗
在本合同的保险责任有效期内，被保险人每次因遭受意外伤害或疾病进行门诊、急诊治疗，本公司对每次门诊、急诊治疗所发生的医疗费用按照保单或批注的载明，以下列方式承担给付责任：
本公司对被保险人每次门诊、急诊治疗所发生的药品费按被保险人自己负担费用的 70%计算，对药品费以外的医疗费用按被保险人自己负担费用的80%计算；本公司对按照上述比例计算后的医疗费用，在扣除每次门诊、急诊免赔额后，对超出的部分承担给付责任，但合计给付最多不超过保单或批注中载明的该项每次最高支付限额；且被保险人在同一保单年度内累计发生的门诊、急诊次数不应超过保单或批注载明的最高25 次的就诊次数，超出最高就诊次数的门诊、急诊费用由被保险人自付。
若被保险人的医疗费用可依法律及政府之规定有所补偿，或从其它福利计划及医疗保险计划中取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以相应保险金额为限。

保障项目	说明
住院医疗保险金	在本合同的保险责任有效期内，被保险人每次因遭受意外伤害或疾病进行住院治疗，本公司根据保单或批注的载明,按照各项医疗费用对应的限额计算累计医疗费用，并以下列方式承担给付责任： 若被保险人在本公司指定医疗网络内住院，本公司在扣除免赔额后按其实际支出的 90%承担给付责任；若被保险人在本公司指定医疗网络以外住院诊疗，本公司在扣除免赔额后按其实际支出的70%承担给付责任。本公司对被保险人每次住院费用支付的天数累计不超过九十日，各项医疗费用对应的限额载明于保单或批注上。住院医疗具体包括以下各项费用： (一) 床位费 被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司对被保险人每日住院实际发生的床位费按照上述方式赔付，但不超过保单或批注载明的该项每日最高支付限额，每次住院费用支付的天数累计不超过九十日，超出限额的部分由被保险人自付。 (二) 住院药品费 被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司对被保险人每日住院平均药品费按照上述方式赔付，但不超过保单或批注载明的该项每日最高支付限额，每次住院费用支付的天数累计不超过九十日，超出限额的部分由被保险人自付。 (三) 住院杂项费 被保险人因遭受意外伤害或疾病住院，本公司在医疗必需及合理的前提下按照上述方式赔付以下费用支出： 1． 重症监护费； 2． 护理费； 3． 各项检查、化验费； 4． 所使用的医疗材料及消耗品的费用； 5． 当地救护车运送费。 四) 手术及麻醉费 被保险人因遭受意外伤害或疾病需要住院进行手术治疗的，本公司对其手术及麻醉费用按照上述方式赔付。但本公司每次对被保险人所支付的手术及麻醉费用不超过保单或批注载明的该项每次住院最高支付限额，超出部分由被保险人自付。 以上住院医疗费用，若被保险人的住院期跨保险单年度，则当次住院全程的费用，只要符合上述条件，将全部计入该次住院的可承保费用，并按上述方式予以赔付；并且该次住院的赔付额将计入住院首日所在的保险单年度的总赔付金额。
门急诊医疗保险金	在本合同的保险责任有效期内，被保险人每次因遭受意外伤害或疾病进行门诊、急诊治疗，本公司对每次门诊、急诊治疗所发生的医疗费用按照保单或批注的载明，以下列方式承担给付责任： 本公司对被保险人每次门诊、急诊治疗所发生的药品费按被保险人自己负担费用的 70%计算，对药品费以外的医疗费用按被保险人自己负担费用的80%计算；本公司对按照上述比例计算后的医疗费用，在扣除每次门诊、急诊免赔额后，对超出的部分承担给付责任，但合计给付最多不超过保单或批注中载明的该项每次最高支付限额；且被保险人在同一保单年度内累计发生的门诊、急诊次数不应超过保单或批注载明的最高25 次的就诊次数，超出最高就诊次数的门诊、急诊费用由被保险人自付。 若被保险人的医疗费用可依法律及政府之规定有所补偿，或从其它福利计划及医疗保险计划中取得部分或全部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以相应保险金额为限。

符合承保条件者

由于性别、年龄等不同，所交保费也不尽相同，如需了解具体费用可找沃保网认证的保险代理人咨询最优惠报价方案。

被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、自伤自杀、职业病、先天性疾病、精神疾病、牙科治疗和整形、心理咨询、康复治疗、妊娠流产分娩、未遵医嘱、参加高危运动、感染艾滋、依法应由第三章赔偿部分、既往病症、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

 

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

太平金盾团体医疗保险条款

因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：

 

一、投保人故意致被保险人伤害、患病；

 

二、被保险人犯罪、拒捕、自杀、自虐或故意自伤；

 

三、被保险人酗酒，服用、吸食或注射毒品；

 

四、被保险人酒后驾驶、无照驾驶、驾驶执照与所驾车辆类型不符及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

 

五、任何职业病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

 

六、被保险人患精神病、精神分裂症；

 

七、被保险人牙科治疗或手术、牙齿修复或牙齿整形（因意外伤害事故引起除外），被保险人疗养、康复治疗以及非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗，以及任何原因导致的美容手术， 心理咨询或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

 

八、 被保险人怀孕、流产、分娩、避孕、绝育手术、治疗不孕症及由此导致的并发症，但意外伤害所致的流产、分娩不受此限；

 

九、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

 

十、被保险人从事或参与潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、各种车辆表演、竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险运动；

 

十一、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV 阳性）期间；

 

十二、被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；

 

十三、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

 

十四、核爆炸、核辐射或核污染；

 

十五、被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外；

 

十六、被保险人在保单生效以前罹患的已知或未知疾病。

 

无论上述何种情况发生，导致被保险人身故的，本合同对该被保险人的保险责任终止，并在扣除手续费后，退还未满期保险费。

保什么			保多少
基本责任	住院医疗	在指定医院住院	（实际支付合理费用-已从其他渠道报销部分-免赔额）×90%
		未在指定医院住院	（实际支付合理费用-已从其他渠道报销部分-免赔额）×70%
可选责任	门急诊医疗		药品费用×70%+药品以外的医疗费用×80%-免赔额 （累计给付不超25次）