保险责任

在本附加合同有效期内，对被保险人因意外事故或疾病，在符合条件的医疗机构进行的每次门诊急诊治疗，我们就符合当地社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围以及限额，且由被保险人个人实际支出的，必须且合理的门诊急诊医疗费用，按约定的支付范围和免赔方式给付门诊急诊医疗保险金予被保险人。

我们给付的门诊急诊医疗保险金=（各项医疗费用-免赔额）×给付比例。

但每次给付金额以约定的该被保险人所对应的每次给付限额为限，且累计给付金额以该被保险人所对应的保险金额为限。保险金的支付范围、免赔方式、免赔额、给付比例和每次给付限额由您和我们约定，并在保险合同内载明。

我们在给付保险金时,还将扣除被保险人已从社会医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得的补偿或赔偿，或者被保险人支出的医疗费用中依法应由第三方赔偿的部分，但肇事者逃逸或者无赔偿能力的除外。

被保险人不论一次或多次门诊急诊治疗，我们均按上述约定给付门诊急诊医疗费用保险金，但累计给付金额达到投保单上所载的门诊急诊医疗费用保险金限额时，我们对该被保险人的保险责任终止。

因下列情形之一，导致被保险人发生门诊急诊医疗费用的，我们不承担保险责任：

一、您对被保险人的故意杀害、故意伤害；

二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人醉酒、故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

四、被保险人酒后驾驶（9），无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

五、被保险人因患精神疾病或遭遇医疗事故；

六、被保险人怀孕（包括正常和非正常）、产前或产后检查、流产、分娩、人工受孕、不孕症、不育症、非以治疗为目的之避孕及绝育手术及其所引致的并发症（但因遭受意外事故所致，不在此限）；

七、被保险人因牙齿护理、治疗或手术（但因遭受意外事故所致，不在此限），或因镶补牙齿、装设假齿、假肢、假眼、眼镜、助听器或其它附属品；

八、被保险人因美容、外科整形（但因遭受意外事故所致之必要外科整形，不在此限）、视力矫正、先天性畸形矫治；

九、被保险人体检、免疫接种、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；

十、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物、管制药品或毒品；

十一、被保险人从事或参与潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十二、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染；

十三、被保险人从事或参与恐怖主义活动；

十四、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症或后遗症；

十五、本附加合同生效日前已存在,而您未在投保时如实告知的疾病、症状或以往慢性疾病、症状之复发。

被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、自伤自杀、患精神疾病、流产分娩、牙齿护理、配置器官附属用具、整形美容手术、视力矫正、体检、康复治疗、未遵医嘱、进行高风险活动、酒驾、无证驾驶、先天性疾病、未告知的既往症、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

工银安盛人寿附加团体门诊急诊医疗保险条款