保险责任
投保人在投保基本责任中的各项保险责任基础上,本合同中的牙科医疗、体检和疫苗、眼科及视力、特殊疾病和特殊项目医疗均为可选保险责任,投保人可以选择可选保险责任一项或者多项投保。
一、基本责任
1、住院医疗保险金被保险人因遭受意外伤害或因经医院确诊必须住院医疗的疾病,而实际发生医疗所必须的、合理的住院医疗费用,本公司将按照年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付住院医疗保险金:
(1) 床位费、护理费、膳食费
床位费是指被保险人住院期间实际发生的中国大陆境内不高于标准私人病房、中国大陆境外不高于标准半私人病房的住院床位费用,但不包括套房、家庭病房的住院床位费用。护理费是指被保险人住院期间实际发生的,根据医生处方由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。膳食费是指被保险人住院期间由医院内专设的为住院病人配餐的食堂配送的、合理的、符合惯常标准的膳食费用。
(2) 重症监护病房费
被保险人住院期间出于医疗需要,在重症监护病房进行合理且必要的治疗而产生的重症监护病房费用。若被保险人遭受意外伤害事故或于等待期后首次确诊患有疾病,经医疗服务机构医师诊断必须住院治疗,若本次住院医疗费用全部已由被保险人的其他医疗福利计划或第三方承担医疗费用,不向本公司就本次住院医疗费用进行索赔,本公司将按保险合同中约定的单日住院津贴金额乘以实际住院日数给付无理赔住院津贴保险金。实际住院日数超出30 日的,本公司按照30 日进行给付。若本公司已给付无理赔住院津贴保险金,本公司不再接受本次住院相关就诊的理赔申请。
2、门急诊医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害或因疾病,在医院门急诊治疗所实际发生并支付的、医疗所必需的、合理的惯常医疗门急诊费用,本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金:被保险人接受门急诊手术治疗所实际发生的手术费。
包括手术费,但不包括手术中使用的、在医疗账单中单列的药剂费、材料费、设备费。
包括麻醉费,但不包括麻醉中使用的、在医疗账单中单列的药剂费、材料费、设备费。完整无损的自身牙齿,在自意外伤害发生日起三十日内发生的紧急治疗和修复费。
3、全球急难救助保险金
被保险人因遭受意外伤害或因突发急性病需紧急救援的,所实际发生并支付的、医疗所必需的、合理的惯常紧急救援及其相关服务费用,本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金:保险期间内被保险人在其国籍国以外国家或者地区身故,在事发地法律法规许可的情况下,根据其遗愿或者近亲属意愿,本公司将负责安排当地安葬,由此发生的合理且必需的费用属保险责任范围内的费用。
4、女性生育保险金
本公司承担等待期后,女性主被保险人或者作为配偶的女性连带被保险人在医院或诊所,因怀孕、生产及产检而实际发生的医学必需的、合理的惯常的医疗费用。本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金:新生儿护理责任是生育责任的扩展责任, 为新生儿出生后14 日以内发生的专业护理及治疗费用和国家规定应该注射的疫苗而产生的费用。新生婴儿护理费指住院期间根据医生处方所示的护理等级确定的费用。
二、可选责任
1、牙科医疗保险金该项保险责任不包括:与牙科责任对应的保险责任范围内的费用不包括以美容为目的牙齿处理费,全口义齿、高嵌体、种植牙、贴面、牙齿矫正治疗及其他相关费用及相关费用。牙齿矫正治疗及其他相关费用包括模型研究(包括口腔X 光片)、牙齿印模、活动矫治器、固定矫治器(包括调整)、正畸拔牙、托槽的粘接费。
2、体检和疫苗保险金
若被保险人选择了体检和疫苗保险责任并缴纳了相应的保险费,本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金:出于行政或管理事务目的(比如与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查)的体检、婚前体检、旅游体检、出境体检、疾病普查等;
各种医疗咨询、医疗鉴定和健康预测,如:健康咨询、家庭咨询、性咨询、婚前咨询、医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
3、眼科及视力保险金
若被保险人选择了眼科及视力保险责任并缴纳了相应的保险费,本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金:
(1) 眼科检查费:因视力出现问题,在医院眼科进行的相关检查;
(2) 医疗必须眼镜框架合并镜片。
眼科及视力保险责任范围内的费用不包括太阳镜及相关配件的费用。
4、特殊疾病和特殊项目医疗保险金
若被保险人选择了本条特殊疾病和特殊项目医疗责任并缴纳了相应的保险费,本公司将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及下列规定给付保险金:
(1)门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、门诊化疗、门诊放疗肾透析:是指利用透析原理,部分替代肾脏功能,对肾功能衰竭进行治疗的一种方法,包括血液透析、及腹膜透析。
恶性肿瘤电、放、化疗:指以治疗恶性肿瘤为目的,利用特殊设备产生的高剂量射线照射癌症部位,
或按特定方案单独或联合应用化疗药物杀死癌细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖的治疗方式。
(2)特殊检查费(常规乳房X 线照片或子宫颈抹片检查费、医生费;前列腺特异性抗原检查费、医生费)
保障项目 | 说明 |
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牙科医疗保险金 | 若选择了牙科医疗保险责任并缴纳了相应的保险费,因在医院或诊所进行牙科治 疗而实际发生的、医疗所必须的、合理的惯常牙科治疗费用,将根据年限额、分项限额、约定的 给付比例及合同规定给付保险金。 |
女性生育保险金 | 等待期后,女性主被保险人或者作为配偶的女性连带被保险人在医院或诊所,因怀孕、 生产及产检而实际发生的医学必需的、合理的惯常的医疗费用。=将根据年限额、分项限额、约定 的给付比例及合同规定给付保险金。 |
全球急难救助保险金 | 因遭受意外伤害或因突发急性病需紧急救援的,所实际发生并支付的、医疗所必需的、合 理的惯常紧急救援及其相关服务费用,将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及合同规定给 付保险金。 |
门急诊医疗保险金 | 因遭受意外伤害或因疾病,在医院门急诊治疗所实际发生并支付的、医疗所必需的、合理 的惯常医疗门急诊费用,将根据年限额、分项限额、约定的给付比例及合同所列规定给付保险金。 |
住院医疗保险金 | 因遭受意外伤害或因经医院确诊必须住院医疗的疾病,而实际发生医疗所必须的、合理的 住院医疗费用,将按照年限额、分项限额、约定的给付比例及合同规定给付住院医疗保险金。 |
因下列情形之一,导致被保险人发生治疗或其他任何费用的,本公司不承担给付保险金的责任:
1、 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
2、 被保险人猝死、斗殴、醉酒及服用、吸食或注射毒品;
3、 被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时无民事行为能力的除外;
4、 无必要但主动置身于风险,但抢救他人性命情形不在此限;
5、 被保险人未遵医嘱接受治疗,私自服用、涂用或注射药物;
6、 被保险人饮酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车;
7、 被保险人受酒精、毒品或管制药物的影响而导致意外的治疗,治疗酗酒、滥用药物或戒除任何瘾癖以及上述原因引起身体损伤的治疗;
8、 战争、入侵、军事冲突、暴乱、武装叛乱、革命、暴动、任何形式的恐怖主义攻击或行为;
9、 核爆炸、核辐射、核污染或者生物化学污染;
10、 被保险人参加赛马、赛车、潜水、跳伞、空中飞行、登山、攀岩、武术比赛、拳击、摔跤、特技表演或探险等高风险运动,被保险人以职业运动员身份参加运动期间;
11、被保险人疗养或者非医学必需的检查或治疗;
12、无原始发票的费用、电话咨询费、就诊的预约费用、非医生处方要求的服务费用、不在执业范围的医疗服务费用、不符合专业认可标准或者为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用、非医学必需的费用、超过通常惯例水平的医疗费用;
13、 被保险人患性病、职业病、先天性疾病及畸形、 遗传性疾病和/或因此导致的症状或疾病;
14、 根据法律或政府指导需要进行隔离或检疫的传染病的治疗的医疗费用;
15、 人工辅助妊娠以及因人工辅助妊娠引起的后遗症或伤病、非医学原因的人工流产、自愿接受的剖腹分娩手术、节育、治疗不育或解除结扎手术;
16、 男女生育控制,输精管切除术和绝育术,男性或者女性绝育恢复手术,性别转换症、性障碍治疗,包皮环切术(阴茎整形术)及相关费用,生育前培训,选择性剖腹产,伟哥以及其他用于提高性功能的药物费;
17、 作为子女的连带被保险人怀孕及相关症状治疗及其他相关费用;
18、 健康护理、临终关怀及其他合同未列明的预防性医疗服务;
19、 已从政府、慈善机构、其他保险公司等第三方获得补偿的费用;
20、 任何在保险单中未载明的费用及超过本保险单规定限额的费用,保障区域外的治疗及其他相关费用;
21、 被保险人因医疗事故引发的费用,根据普遍医学意见厘定为试验性或未经认证有效的治疗;
22、 本合同生效之日前未告知本公司的既往症、先天性畸形、变形或染色体异常;
23、 本合同不保障的医生或护士进行家庭治疗出诊的费用;
24、 旅游交通及住宿费用,为个人舒适或者方便而产生的费用,包括但不限于电视、单人病房、雇佣护工、房屋打扫、访客膳食和住宿、电话、家庭设备、旅行费、本合同没有列明的急救费以及其他非医学必需的服务和设备,本合同另有约定的不在此限;
25、 由被保险人或者被保险人家庭成员拥有全部或者部分所有权的机构提供的医疗、药品、设备或者服务而发生的费用;
26、 非处方药品和设备、戒烟药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗光老化药物、美容用品、大剂量维生素、维他命、健康滋补类中草药、膏方费,中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、或者其他制剂发生的加工费,本合同另有约定的不在此限;
27、 耐用医疗设备使用和保养指导费,定制或者改造任何交通工具、洗浴设备或者住宅设备费,所有非处方医疗器械费,自动轮椅或自动床、助听器、人工耳蜗、舒适设备(如电话托臂和床上多用桌)、空气质量或温度调控设备(如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器)、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备费;
28、 智能测试、教育测试费,婚姻和家庭心理咨询费,对非心理障碍或者疾病的医疗服务费,超出合理心理缺陷或者心理发育迟缓评估、诊断周期的医疗服务费,对精神障碍或者疾病无改善的医疗服务费;
29、 因健康原因被医生建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起的伤害或者病症的治疗及其他相关费用;
30、 从事其健康状况不适宜的活动或运动;前往出发地所在国政府、目的地所在国政府或者联合国明确告知不建议前往的国家或者地区;
31、 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间;
32、 如果被保险人在中国大陆以外的国家或地区停留,每个保险期间内累计超过90 日,其90 日后所有在中国大陆以外的国家或地区接受治疗发生的费用;
33、 各种美容或整型手术,对未表现出可疑细胞行为(如近期大小、形状、颜色发生改变)的良性皮肤损害的治疗或者祛除费,白癫风、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕、纹身去除、皮肤变色治疗或者手术费,非医学必需的对浅表静脉曲张的治疗或者手术费;
34、 与脱发相关的治疗及其他相关费用,包括但不限于男性型脱发或者其他种类秃发的治疗,以激光、电解、蜡或者其他方法祛除毛发,发生男性型脱发、女性与年龄相关脱发、疾病或者意外伤害导致的脱发等情形时的头发移植;
35、 非生理性或天然视力、听觉退化的治疗,近视、弱势或斜视等视力矫正手术;
36、 购置助听器、假眼、假牙、牙科器具或矫形器;
37、 在非医院性质的护理机构、矿泉疗养地、水疗院门诊、康复机构、疗养院或居家接受康复疗养性质的治疗;
38、 任何关于减肥及其衍生的相关治疗;
39、 戒烟治疗及其他相关费用,减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、饮食费,减肥代餐费,与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗(包括但不限于胃旁路术、胃球置放术、胃分隔术、空肠回肠旁路术)及相应并发症治疗及其他相关费用;
40、 由于阳痿或变性等的治疗所产生的费用;
41、 因鼾病、睡眠呼吸暂停、疲劳、飞机时差综合症或工作压力导致的治疗;
42、 视觉治疗相关费用,包括但不限于激光角膜切开术,准分子激光原位角膜磨镶术,老视、屈光不正(近视、远视、散光)校正手术及相关费用;
43、 眼镜、隐形眼镜,被保险人享有眼科责任情形不在此限;
44、 静养疗法、监护及家居照料费,在护理之家、养老院接受护理费,为休息、观察而实施的环境疗法费,在任何长期护理机构、矿泉疗养地、水疗院门诊、康复机构、疗养院、养老院等非本合同规定的医疗机构接受的服务或者治疗及其他相关费用,医疗机构已实际成为或者倾向作为被保险人住家或者常住处情形下发生的费用,完全或者部分因为家庭原因的住院医疗费用;
45、 器官移植供体费用、器官来源费用、低温储藏费用,与不孕不育症或者生育治疗相关的移植费用。
发生上述情形之一,本公司对被保险人的保险责任终止。对于已经给付过保险金的,本公司不退还未满期净保险费;对于未给付过保险金的,本公司退还未满期净保险费。
被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、自杀、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、未遵医嘱接受治疗,私自服用、涂用或注射药物、参加高风险运动、非医学必需的检查或治疗、无原始发票的费用、先天性疾病及畸形、非医学原因的人工流产、男女生育控制、为个人舒适或者方便而产生的费用、非处方药品和设备、耐用医疗设备使用和保养指导费、教育测试、感染艾滋病病毒、各种美容或整型手术、女性与年龄相关脱发、购置任何关于减肥及其衍生的相关治疗、器官移植供体费用、阳痿或变性等治疗费用、牙科器具或矫形器、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故,不予赔偿保险金。
详情可查阅下列条款中“责任免除”部分:
保什么 | 保多少 | |
基本责任 | 住院医疗 |
实际支付合理费用×约定报销比例 (若医疗费用全部由其他渠道承担,领取(实际住院天数×住院日补贴额)) |
门急诊医疗 | 实际支付合理费用×约定报销比例 | |
全球急难救助 | 紧急医疗转运+紧急医疗转运陪同人员的旅行费用+遗体或骨灰送返+境外安葬或丧葬 | |
女性生育 |
实际支付合理费用×约定报销比例 (观察期后确诊可领取) |
|
可选责任 | 牙科医疗 | 实际支付合理费用×约定报销比例 |
体检和疫苗 | 实际支付合理费用×约定报销比例 | |
眼科及视力 | 实际支付合理费用×约定报销比例 | |
特殊疾病和特殊项目医疗 | 实际支付合理费用×约定报销比例 |