投保容易理赔难?带你了解保险理赔“内幕”

沃保整理
2020年02月15日
导读
"投保容易理赔难",我们经常听到消费者用这句话吐槽保险业。但与此同时,银保监会也公布了去年保险理赔数据,各保险公司理赔率达到了97%,只有3%没有赔付。

既然如此,为什么我们又总听到保险负面的评价呢?让我们一起来揭开保险理赔的"内幕"!

一、保险买的对不对?

先看个案例,客户A为自己的2岁的宝宝投保了一份少儿教育金保险,每年存6000元,交10年。一年后,孩子因哮喘住院,发生住院医疗费用5200元,客户A向保险公司申请理赔,保险公司拒赔。

这是典型的买错了保险导致的拒赔。

客户A购买的这份保险是一种储蓄型的保险,主要责任约定在小孩读高中、大学、结婚时提供固定比例的金钱,30岁时作为创业支持金再一次性取出剩余部分。

因此,这份保险是不会因为孩子发生疾病而进行赔付的。如果客户A的需求是转移孩子健康风险,那显然就买错保险了。

二、投保时有没有如实告知?

再看个案例,客户B投保了一份重大疾病保险,同时附加一年期住院医疗险、一年期意外险,每年交保险费8000元,交费20年。

投保1年后,客户B因肺炎住院治疗,发生医疗费用12800元。出院后,客户B持相关手续来保险公司理赔,保险公司经过调查之后拒赔。

这是典型的未如实告知导致的拒赔。

根据理赔人员的调查,客户B的住院病历上明确写明自己在2年前查出了肺部结节,医生当时建议手术,但一直没有手术。而客户B在投保时却没有告知这一健康异常,在健康告知上全部勾了否。

由于肺结节和肺炎关联性较强,客户B未如实告知事项足以影响保险公司的核保决定,因此对这起案件给予了拒赔的决定。

三、有没有触发免责条款?

客户C给自己投保了一份30年的长期意外险,每年缴费3000元,交10年。投保后过了3年,客户C因车祸身故,家人向保险公司申请理赔。保险公司经过调查后,给予了拒赔的决定,原因是客户C发生事故时属于酒驾。

这是典型的因免责条款导致的拒赔。

在买好保险之后,我们除了要搞清楚自己的保险保障是什么以外,还要尤其注意免责条款里写了什么。当出现免责条款里约定的内容时,保险是不赔付的。

一般而言,会纳入到免责条款里的内容包括:

被保险人故意自杀或自伤;

被保险人因自身的犯罪行为或因拒捕而导致的;

战争、军事行动;

被保险人非法服用、吸食或注射违禁药品,吸毒、酗酒或斗殴;

被保险人酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

牙齿修复、牙齿整形及视力矫正;美容手术、变性手术及一般理疗;

先天性疾病、先天性畸形;

保单中特别约定的除外疾病及未告知的既往症。

以上三点,就是保险不赔最常见的三种情况。

四、要想理赔不难,其实一点也不难!

保险产品功能各不相同,没有一个保险是万能的!在购买保险前,务必要先搞清楚自己投保的目的是什么?

是想解决看病有钱的目的?还是想解决罹患重疾收入来源中断的问题?是想解决家庭经济支柱意外身故,偿还高额房贷的问题?还是想解决孩子未来教育的资金规划问题?

如果有多个风险转移需求,通常需要组合搭配保险产品才能实现,这样才能全面保障各项风险带来的损失得到赔付。

在确认产品的实际功能可以满足自己的保障需求之后再投保,这样就不会出现张冠李戴的情况了。避免出现住院了要理赔,结果发现买的是教育金保险这样的窘境。

除了厘清保障需求之外,投保前还应详细了解保单的保险责任和免责条款,不懂不要不好意思问,完全可以提出自己的疑问让业务员来回答。

最后,一定一定要记得如实告知自己的健康状况,不要刻意隐瞒。虽然有"两年不可抗辩"可以保护我们,但恶意隐瞒既往症的情况,"两年不可抗辩"无法完全保护。

投保前记住这几点,理赔其实一点都不难!

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