重疾险赔偿需符合理赔标准 保险合同条款需看清

案情简介

2012年，51岁的张先生投保了某保险公司的重大疾病保险，保额为10万元。3年后，张先生因“右侧肢体麻木无力10小时余”住院，诊断为脑梗死、高血压，出院时肌力情况为：右上肢肌力3-4级，右下肢肌力4级，右偏身痛觉退减。一个月后，张先生向公司申请了重大疾病保险金。但根据保险合同约定：脑中风后遗症必须达到神经系统永久性的功能障碍，才能成为理赔的主要依据，保险公司做出拒赔处理。

案例评析

客户在确诊脑中风后即向公司申请重大疾病理赔，但根据条款，其尚未达到保险合同约定的确诊脑中风180天后仍遗留神经系统永久性功能障碍的理赔标准，同时肌力情况未达条款所约定的功能障碍要求，保险公司做出拒赔处理。

有些投保人在向保险公司申请理赔的时候，会被拒赔，这时候，大部分人往往会将怨气倾泻在保险公司，认为保险公司不履行责任，从而对保险乃至现代契约精神产生怀疑，并从此拒绝保险，最终很可能因为这种不信任而遭受更大的损失。

事实上，保险合同条款具有双向制约性，因而保险人与被保险人都要做到有据可循，有据可依。

保险行为事实上是在投保人和保险公司之间建立一种契约关系，它有明确的程序和步骤，也有清晰的权利和义务。对于投保人和保险公司而言，合同一旦确定，就意味着契约的订立，双方必须在合同的前提下履行各自的权利和义务。大部分纠纷，在于投保人对此缺乏足够的了解，这就要求，不仅投保人得有清晰的契约意识，同时，保险公司更得在事前事后做出大量的工作，将保险合同的条款与投保人分说清楚，最终达成共识。