新规的出台,取消了市、县级人社行政部门关于定点机构的行政审批事项,取而代之以全面的协议化管理,实现简政放权、优化服务,并建立了医疗服务价格谈判机制,确保基金运行安全。而协议内容,约定了双方的责任、权利和义务,具体涉及医药机构的申请、评估、谈判等。
市人社局相关负责人表示,新规进一步明确了江城协议医药机构的准入和退出机制。按照“布局合理、双向选择”的原则,各类医药机构均可自愿向经办方提出申请,但要具备相应的条件。
举例来说,申请协议医疗机构不仅要取得有效的《医疗机构执业许可证》,还应具备与级别相适应的规模、功能和技术队伍;主营业务项目80%以上属于医保范围;实行电子病历和药品、耗材“进销存”系统管理,愿意接受管理部门的网络实时监控。
而申请协议零售药店则需要依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》;开业三年内未因严重违法违规受过处罚;具备24小时供应医保用药的能力,医保条目的备药率达85%以上,非处方药备药率达95%以上等。
对符合条件的药店,医保经办机构将原先的一年一次改为一年两次,3月和9月集中组织人员实地验收;而对符合条件的医疗机构,则组织第三方进行评估,具体的评估人员由相关专家、参保单位代表、经办机构代表、政府部门代表、医疗行业代表等组成,且不少于7人,各类人员组成保持均衡。只有评估分数达到80分及以上的,方为合格,可获签协议。
协议期限分短期(按年度)和长期(2-4年)两种,到期后双方可续签。逾期未续签的,期间发生的医药费用,医保基金不予支付。同时,协议机构的名称、账户、法定代表人、地址、诊疗科目等内容发生变更时,也必须在15个工作日内向医保机构备案。
有准入自然有退出。据悉,协议医药机构有下列情形的,将直接解约,对已拨付的违规费用全额追回,且同一法人或合伙人三年内不得重新申报。具体包括被相关部门撤销、吊销或注销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》的;证件过期失效,仍继续经营的。
签约完成后,如果以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取基金支出的,人社部门将严惩不贷。构成犯罪的,一律移交司法机关依法追究其刑事责任。