职工医保个人账户将何去何从

1998年国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在该政策下建立的职工医保在所有制度结构上是一个社会统筹与个人账户相结合的制度。

政策规定保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹，这就意味着社会统筹和个人账户的保费率分别为4.2%和3.8%，接近一半对一半。

城镇职工医保的前身是劳保医疗，该制度为职工及其家人提供保护。新建立的职工医保制度中，社会统筹基金和个人账户基金分别用于职工本人的住院补偿和门诊医疗费用，互相不得挤占，这就意味着职工家属被排除在医保制度之外。

在学理上，职工医保社会统筹账户属参保人共有资金，成员互助共济，风险共担，且参保人无论健康状况如何，均缴纳均等费率，这部分是真正的社会保险，而个人账户则属个人所有，不具共济性，不是社会保险，将个人账户内置于“基本医疗保险”之中，学理上是不通的。

在实践中，统账结合的制度产生了不少问题，如为了节省个人账户资金，有人“小病大治”，通过住院获得社会统筹基金的补偿，即所谓“挂床”问题;由于个人账户不能发挥保险的作用，当个人门诊医疗费用高于自己账户的积累时，患者得不到健康人群的共济，更多的情况是个人账户资金沉淀，尤其是中青年群体许多人的个人账户中有大量资金沉淀，由此导致了许多问题，一些地方为了防止效率损失、允许个人提现，一些人利用个人账户资金购药然后出售以套取现金，最疯狂的是出现“黄牛党”专司个人账户资金套现。个人账户制度因而受到许多批评。

在这种背景下，2010年10月通过的《社会保险法》不再有职工医保个人账户的表述。《社会保险法》第二十三条规定职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费;第二十八条规定符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

《社会保险法》的意思是单位和个人缴费进入“基本医疗保险基金”，用于“三个目录”规定的支出，这样职工医保制度在所有权方面不再是统账结合的制度，而是一个单一的参保人共有、互济的医疗社会保险制度，医疗费用的补偿也不再分门诊和住院，这就避免了医保制度“保大病还是保小病”的纠结。无论门诊还是住院，只要符合“三个目录”都予以报销，从根本上消除了“小病大治”的动机，个人账户不存在，因个人账户引起的各种问题也会消失。

《社会保险法》的通过意味着职工医保个人账户有法可依了。可惜的是，《社会保险法》已产生五年，政策层面仍没有作相应调整，职工医保个人账户仍旧存在，因统账结合产生的道德风险和个人账户的效率损失问题也仍旧存在。

尽管如此，本人还是相信，随着依法治国理念的深入人心，职工医保个人账户制度终会在《社会保险法》的框架下得以有效改造。

那么，在依法治国的理念下，职工医保个人账户将何去何从?

一直以来，在批评医保个人账户的同时，许多学者给个人账户指出了若干出路：一是给职工购买商业保险，一是将个人账户用于老年人长期护理保险。这都是不错的选择，但本人以为，在当下中国有更重要的事情要做。为职工购买商业保险是为职工锦上添花;说到老年长期护理保险，已有的研究并没有充分论证是额外建立一个护理保险制度，还是将基本医保的保护范围向护理延伸更加经济和有效。

健康是基本的人权和提供机会公平的机制，医疗保障是获得健康的重要工具，所以全民统一的医保制度应该是中国的长期目标。我们要做的事是在医保个人账户制度找一条出路以符合法律要求的同时，有利于推进全民统一医保制度的进程。

中国目前有三个医保制度并存：即职工医保、2003年建立的为农民提供保障的“新农合”以及2009年为城镇非就业居民提供保障的城镇居民医保(下称“城居保”，俗称“一老一小”保险)。这三个制度的筹资水平和保障水平差距很大，城居保和新农合保障水平不足。从趋势上看，三个制度的差距会越来越大，因为职工医保的缴费基数较大、费率较高，人均筹资水平增加较快，而城居保和新农合有70%~80%的资金来源于财政支出，随着人均拨款基数的扩大以及进入经济新常态，财政不可能像制度建立之初那样快速增加城居保和新农合的人均支出。

2007年，职工医保、城居保和新农合的筹资水平分别为1228元、100元和59元;到2014年，“三险”的筹资水平分别为2841元、524元和411元。从住院的实际报销水平看，2014年职工医保为73%，城居保和新农合分别为57%，情况不算太差。但实际上，保障水平并不只有住院报销率，还有是否保障门诊费用、医疗服务质量的高低、报销目录范围的大小、最高补偿限额、灾难性医疗费用支出家庭的占比等要素。考虑了这些因素，城居保和新农合保障水平不足是显而易见的，尤其是城居保。城居保在城镇就医、医疗服务的质量和价格上与职工相同，保费筹资水平却大大低于职工。一方面，职工医保强制部分缴费进入个人账户并被锁定，另一方面，职工又要为城居保另交保费和负担较高的自付费用，实在于情于理都不合。

如果取消职工个人账户，用其资金将城居保覆盖进来，实现家庭联保，城镇的两个保险制度自然融化为一个制度，并不需特别的“整合”。在不提高费率的情况下，现有职工筹资加居民筹资是大体可以保证职工保障水平不下降的情况下，快速提高城居保的筹资水平的。

中国城镇就业人口的家庭抚养率为0.9，我们且算作1，我们以2014年为例，如果实现家庭联保，职工人均缴费加居民缴费即为2841元加524元除以2，即一个人缴费再养一个人，城镇全体人口的人均医保筹资就变成为1682元。这样既可以充分利用个人账户宝贵的资金，又可以解决城居保保障水平不足的问题。同时，城镇部分的人均筹资水平下降，同农村人均筹资水平的差距会缩小。

职工医保除了个人账户资金浪费外，社会统筹部分也有很大水分可挤。福建三明市2012年开始“三医联动”改革，职工医保在三明22家公立医院的人均住院费用由改革前2011年的6553元下降到2014年的5224元，人均费用下降20%，同期城乡居民的人均住院费用为4082元和4081元。

在新型城镇化的背景下，我们要特别强调属地参保，离开土地在城镇就业的人口应该在城镇参保，制度应为其家人提供医疗保障，这是有利于推进城镇化的举措，也是有利于减少留守儿童和留守老人的举措。属地参保且家庭联保可能产生的问题，是部分低收入人群尤其是农民工可能负担不起保费，这是需要进一步研究的问题。

由于城镇实现家庭联保，政府新增财政收入可以不用向城镇居民转移支付，因而可以将这部分财政支出用于农民，同时政府将对新农合按人头定额转移支付，改为按财政收入的占比支出。随着新型城镇化的推进，农村人口的减少，政府资助的农村医保人均筹资水平将以较快水平增长。农民作为受益主体，适当提高缴费以降低医保自付比例，既是必需的也是可能的。若干因素共同作用的结果是，当中国城乡二元经济结构一体化时，城乡医保制度当可自然融合为一体，全民统一的医保制度将得以实现。