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导读：穆棱市一煤矿为员工投了人身意外伤害保险。当员工出事后,保险公司却拒绝按照合同进行赔偿。保险公司的拒绝理由是否成立?让我们来了解下在法律的判决下结局将会如何。
案例回放
2006年9月,穆棱市一煤矿与牡丹江一保险公司签订了矿业职工团体人身意外伤害保险合同。投保人为穆棱市某煤矿,被保险人为包括赵某在内的20名矿工,保险期限自2006年9月9日0时起至2007年9月8日24时止,每人保险金额为20万元,附加团体意外医疗保险每人保险金额为5万元,附加团体意外伤残责任险每人保险金额为4.5万元。随后,煤矿于2006年9月初交齐保险费。
当年9月14日,矿工在单位井下作业时被煤石砸伤。事故发生后,赵某在穆棱市红十字骨伤医院住院治疗近一年,支付医疗费3.2万元。经我市第一人民医院司法鉴定所鉴定,赵某全身伤残级别分别达到六级、十级、十级。
2009年10月,赵某按保险合同应给付的金额申请理赔,但保险公司只同意给付3.2万元。赵某为此将保险公司诉至法院。
那么,赵某可以获得多少赔偿?
法律分析
法院认为,投保人穆棱市某煤矿已按约定交付了保险费,履行了合同义务,发生合同约定的保险事故后,原告作为被保险人要求被告理赔,被告应及时履行给付保险金的义务,没有给付属违约行为。
被告提出根据合同的免责条款，只能给付部分保险金的抗辩主张不符合本案事实和法律规定。
因为虽然投保人声明保险合同中有“就告知的保险条款、特别约定及附加险条款的内容和说明,特别是保险责任和除外责任,已经了解。”的约定,但对此声明只有投保人穆棱市某煤矿加盖了单位公章,投保单位负责人签章处空白,而且保险合同所附条款的印刷字体为七号宋体字,阅读都非常困难,更不用说对免责条款含义的理解。
此外,签订合同的保险公司业务员称对免责条款不用对此进行说明,证明业务人员在为投保人员投保时,没有以善意、诚实、守信的态度履行明确说明义务。
因此根据原《保险法》第十八条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力”的规定,被告在订立保险合同时未就残疾程度免赔率和附加团体意外伤害医疗保险条款中被保险人的赔付比例等进行明确说明,不产生法律效力。
因此,保险公司应按人身损害的通常标准支付保险金。
最终赔偿
保险合同主险是指被保险人死亡,支付的是身故保险金,而本案原告是伤残,故不发生身故支付保险金的情况。原告发生保险事故后经鉴定伤残等级为一项六级、二项十级,共计53416元。由于原告意外伤残责任险最高保险金额为4.5万元,其超出部分不予支持。原告住院治疗支付医疗费3.2万元给予支持。
最终,法院判决被告保险公司给付原告意外伤残保险金和意外医疗保险金共计7.7万元。
