被保人治疗非“定点医院”，如何理赔?

【主要观点】

健康险费用及津贴两条款引入“定点医院”概念，试图通过以指定治疗医院的办法来规范治疗过程，希望为客户提供更完善的医疗服务的同时，引导医疗消费，节约医疗和保险费资源。

【案情简介】

被保人李某于2001年10月12日投保《住院费用保险》2档、《住院津贴保险》4档。被保人2002年4月6日乘火车从广州至洛阳，途中车经武汉站时，在车上饮食后感脐周及右下腹持续性疼痛，伴恶心呕吐胃纳物数次，因腹痛难忍，急下车由乘务员送救护车转武汉铁路中心医院，经门诊外科拟“急性阑尾炎”收住综合二病区治疗。入院诊断:急性阑尾炎并穿孔伴腹膜炎、急性盆腔炎。行阑尾切除术及腹盆腔引流术后于2002年4月20日出院。

【争议焦点】

被保人治疗所在为非“定点医院”，如何理赔?

【处理结果】

认可急性病治疗事实，按“急诊医院”等同定点医院处理。

【理论分析】

健康险在条款中引入定点医院概念是一种常规做法。在理赔方面，又与治疗质量、服务水准、医疗费用密不可分。对于保险公司而言，定点医院的设置是健康险风险防范和控制的基础性制度。从客观效果上讲，健康保险经营中定点医院的设置，不但可以使保险公司最大限度的避免不合理风险，保护善良客户的利益。