终身寿险理赔案例巧分析

沃保整理
2014-06-16 16:49:37
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终身寿险是提供终身保障的保险,因为每个人都会死亡,因此终身寿险可理解为绝对理赔保险。要不要购买终身保险,选择何种终身寿险产品,需要投保人对终身寿险的定义有全面的了解。以下一则关于终身寿险的理赔案例,希望对您有所帮助。

  导读:终身寿险是提供终身保障的保险,因为每个人都会死亡,因此终身寿险可理解为绝对理赔保险。要不要购买终身保险,选择何种终身寿险产品,需要投保人对终身寿险的定义有全面的了解。以下一则关于终身寿险的理赔案例,希望对您有所帮助。

  投保之后患癌申请赔偿遭拒

  现年72岁的曹老先生是省城某大学的退休教师。2008年1月,在某保险公司寿险代理人和朋友的推荐下,他为唯一的儿子买了一份终身寿险,理赔金额11万元,连同各种附加险,共交当期保费6486元。保险合同于当年2月1日生效。

  不幸的是,一个多月后的3月19日,曹老的儿子因咽喉不适去检查,被齐鲁医院诊断出腺癌,当年9月初,因癌细胞转移,恶化为肺癌,医治无效身故。

  处理完儿子的后事后,曹老向保险公司申请赔偿。经过一段时间后,保险公司给出拒赔的答复,理由是曹老的儿子曾被诊断出肺气肿,但曹老先生及其儿子在参保时并未如实说明这一病史。

  “我跟儿子一直分住,并不知道他曾患肺气肿的病史。再说保险公司也未事先为我儿子做体检呀。”曹老对拒赔的答复感到不解。他说当初与保险代理人签合同是在一个咖啡厅进行的,其儿子并不在现场,由代理人介绍了相关情况后,最后才由他儿子草草签了字。

  保险公司:投保人未尽如实告知义务

  3月16日下午,笔者联系到为曹老办理保险业务的代理人修女士。她告诉笔者,因为该种保险需要填写投保人和被保险人的健康状况,为曹老办业务时,她就他父子俩的健康状况逐条作了询问,之后由曹老及其儿子分别签了字。“他儿子当时看起来很健康,也不满50岁,依照公司规定,可以不做体检。”她说。

  该保险公司济南分公司理赔部的马先生具体负责曹老的索赔事项。他向笔者解释,他们接到曹老的索赔申请后,从其儿子在单位医院的一份就诊病例中得知,早在2007年11月下旬他即被诊断出患有肺气肿,并做了检查治疗。但在参保时,曹老及其儿子未如实告知这一情况,且在保单上签了字确认,故而公司根据相关规定,做出拒赔处理,并与客户解除合同,退还部分保费。

  笔者在曹老的合同书中看到,客户签名栏声明中,确有表述:“本人在投保书中的健康、财务及其他告知内容均属真实……如有不实告知,公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。”

  提醒:无关未告知内容不影响保险

  我国现行“保险法”第十七条中规定:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费;投保人因过失未履行如实告知义务的,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。”

  据了解,因投保人有意或无意地隐瞒既往病史、未尽如实告知义务的案例很多,投保人往往因此遭到保险公司的拒赔。本报提醒读者,在准备投保时,一定要仔细阅读合同条款,如实说明投保人及被保险人的健康、财务等相关状况,切勿马虎、遗漏。

  不过,《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第十条亦有规定:“如果保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起,可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有‘严重影响’,保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。”也就是说,与保险事故无关的未告知内容并不影响保单生效。

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