违规行驶受伤 医保能否报销？

【编者按】春节前后，市慈善总会接到5起交通事故损害救助申请。其中，有因违规行驶受伤、医疗费用不能报销、生活极度困难者。“对于这部分困难群众，医保能否提供一定比例的报销？一个人受伤，拖累的是一个家庭，仅靠社会救助难以支持。”市慈善总会副会长曾焕添说。

“顶梁柱”瘫痪幼儿弱妻生活无依

胡伟权，32岁，惠城区水口街道居民。2013年10月18日，胡伟权在晚班回家途中遭遇车祸，造成高位瘫痪。由于是自身危险驾驶，合作医疗没有报销，共花去住院费近10万元，其妻黄小媚从亲友处东拼西凑借钱，但仍欠3万元无法支付。

胡伟权有3个孩子，最大的10岁，最小的4岁，排行第二的儿子天生失聪且患有心脏病，申请了残疾证。多年来，胡伟权的妻子黄小媚忙着在家里照顾小孩，一家人的开销重担落在胡伟权的肩上。

胡伟权从事水电安装工作的所得，就是这个五口之家的主要经济来源。车祸后，这个家庭的“顶梁柱”倒塌，家庭经济陷入困境。为了丈夫的后续治疗，黄小媚四处奔走。

在2013年的低保户年审中，水口街道办将其确定为低保户，提供日常性救助。但低保救济对于胡伟权的医疗费用而言，是杯水车薪。黄小媚又向市慈善总会提出临时救济申请，并获得5000元的救济金。

因交通事故而陷入困境的家庭不在少数。在农村，丈夫通常是家庭主要经济来源，妻子则负责照顾子女。一旦丈夫发生车祸，这个家庭将陷入悲观与绝望中。

“部分情况下，车祸是由于司机自己的过错造成，对这种过错造成的伤害，医保不报销医疗费用。在以前，这主要是考虑每个人为自己的过错负责，对人们的行为有警示作用。但现在，医保基金相对充足，而且事情已经发生，如果不予报销，这些家庭将苦苦挣扎。因此，能否在一定比例内予以报销？这样，既能起到警示作用，也能解燃眉之急。”曾焕添建议。

各级规定不一，适用不便

对于己方过错而产生的医疗费用，是否可以报销？

根据2013年颁布的《社保法》，因己方过错产生的医疗费用，并未被排除在医保支付范围外。《社保法》第三十条规定，应当从工伤保险（和讯放心保）基金中支付的、第三人负担的、公共卫生负担的以及境外就医的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

早在2003年，广东省人社厅作出的《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》规定，交通事故被伤害方参加基本医疗保险，因交通意外损伤进行的抢救和创伤治疗的医疗费用，如果是己方责任（含全部、部分责任）的，由基本医疗保险基金按基本医疗保险的规定予以支付。据此，胡伟权的医疗费用应当能够获得支持。

然而，2011年开始实施的《惠州市社会基本医疗保险办法》，作出了与上述规定完全不同的规定。该办法第三十条规定：因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车，不含电动自行车）造成意外伤害时发生的医疗费用，医保基金不予支付。不予支付的范围极度扩大。

惠州市人社局工作人员介绍，目前对于交通事故受伤的，当不属于第三方责任时，是否属于医保报销范围，需要作出调查，以便最终确定。有的情况下，伤者可以获得报销。这样做的依据是2010年广东省人社部门的一个文件。

可见，目前国家及省市各级规定存在相互矛盾之处，基层人社部门有时难免陷入怎么适用的矛盾中。“我们希望有更明确的、更一致的规定，来指引我们的具体工作，以便居民得到更充分的保障。”市人社局医保科科长刘刚说。