【编者按】伴随着中国医保体系覆盖面的不断扩大，近年来，医保骗保案在全国各地也层出不穷，近日调查显示，在医保骗保已呈链条式作案背后，是中国医保骗保立法监管亟待完善的现实。
一盒价值100元的药品，用医保卡购买再转手卖给药贩子，最多能获利近40元。“有些老人直接把药卖了，挣几十块钱转身就去菜市场买点菜，或找朋友搓麻将。”
医保骗保冰山一角
今年7月18日，北京市朝阳区方面称，北京市医疗骗保花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。自2012年建立北京市首支医保监察大队以来，辖区内医疗骗保案件立案251件。
6月底，一起异地诈骗医保窝案在上海市闸北区人民法院判决，涉案人员众多，共骗取报销医保基金100多万元。
“医保基金诈骗越来越呈现犯罪团伙化、手段隐蔽化、利益链条化的态势。”上海市医保监督检查所副所长陈金江对本报记者说，随着我国全民医保制度的逐渐建立，
医疗保险欺诈案件也越来越高发。
目前我国医保体系覆盖总数已经超过13亿人，医保基金的规模也在不断扩大，去年包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项基本医疗
保险总支出约9000亿元，今年预计超过1万亿元。
今年全国两会期间，人社部副部长胡晓义称，风险很可能来自医保基金的管理者、医保基金支付的对象和少数参保人员、患者。
尽管如此，目前并没有任何具体数字可以说明我国的医保基金到底有多少被违规使用，但可从一些蛛丝马迹中窥见医保违规的严重性。
2009年11月出版的世界上第一份关于全球医疗卫生成本的报告，通过对6个国家66个成功的衡量项目对欺诈损失进行了计算，得到的欺诈率为5.6%。陈金江说，反欺诈工作薄弱的国家，这个比例显然要更高。
也有说法称，中国医保基金的浪费率达到20%～30%，上海市人保局医保办定点医药监管处有关负责人对本报记者说，如果从“因病施治、合理治疗”的原则考量，这个数字只能算得上是保守估计。
2012年初《贵阳晚报》的一则报道称，2011年贵阳市针对各种违规骗保行为，加大了处罚力度。在贵阳市人社局和卫生局联手开展的“四类医疗机构”（营利性医疗机构、社区医疗机构、乡镇医疗机构、企业医疗机构）专项检查中，137家医疗机构因内部管理混乱、影响基金安全，被暂停部分（或全部）医保业务进行整改，占被检查医院总数的71%。
在对定点药店管理方面，自医保启动以来贵阳市共查处严重违规的定点药店243家，占总定点药店的50%，全部都被暂停医保业务进行整改，其中4家被取消定点资格。
近几年来，医保基金的监察监管在逐渐加强，全国各地也逐渐开始组建医保监察机构，比如，2012年天津市就成立了医疗保险监督检查所。
上海是全国最早成立医保基金监管机构的城市。从2001年9月上海市医保监督检查所成立至2012年底，上海共追回违规使用的医保基金3.06亿元，与公安机关合作查出重大骗保案47起，其中32起案件中的53名骗保人被判处有期徒刑，最高刑期13年。陈金江说，基本上所有类型的医保诈骗案例上海都出现了。
但是，“能够被查出来的，只是冰山的一小角。”上述医药监管处负责人说。
门诊迅速上升
2001年1月，上海公费医疗制度和劳保医疗制度废除，开始推进职工医保制度改革。覆盖了500多万名职工和200多万名退休人员，共计760万人。
但是，当年医疗费用的支出急剧增加，增速在30%以上。“主要是门诊支出上升太快，我们根本就看不懂，有些老人每天都到医院去看病开药，有人甚至每个月就医次数达上百次。”陈金江说。
上海医保从开始之初就实行住院和门诊统筹，门诊就诊量的大幅上升，使得医保基金承受了巨大的支出压力。
从2001年9月1日起，上海市开始试行《上海市城镇职工基本医疗保险门诊高额费用监管审核试行办法》，对参保职工门诊就医中高频次、高费用等异常情况进行重点审核。凡月门诊就医达20次、月门诊医疗费用达8000元等异常情况作暂停使用处理。
到了2002年，上述两个指标收紧至15次和5000元。陈金江说，上海市医保监督检查所最初的工作重心，就是对个人就医行为的监管。
但是，与外地的就医格局不同，2001年上海同时放开了定点医疗，参保人可持卡在全市500多家医疗机构中自由选择。“这种通道式的就医方式给监管带来了极大的挑战。”陈金江说。
据2002年新华社报道，上海两名退休人员在短短几天里，先后在多家医院看病、拿药，总金额分别达1.5万元和1.8万元。其中一名75岁的女性，医保卡上还出现了一项人工流产手术费。原来孙辈们看病甚至人流的费用都算到老人的医保卡上了。
另一起案件则称，2001年1月～6月，张伟平以帮助身为离休干部的父亲配药为名，持父亲的上海市公费医疗证，在上海一家市级医院先后“就诊”100余次，配取“开博通片”、“洛西卡”等大量昂贵药品。张还同时开了几个科室的病历卡，有时一天之内每个科室都要挂一遍号。
政策规定，离休干部的医疗费用全部由医保基金支付。半年时间内，上海医保基金为这张医保卡支付医疗费用近26万元，而张父实际需用的医疗费只有1万多元，大部分药品都被张伟平低价贩卖给他人或用于赠送。
曾有一段时间，上海的菜市场、医院门口冒出不少有“收购药品”牌子的摊点。药贩收药时通常按市场价的50%给付，远高于上海市医保参保人员配药的自负比例。有些参保者还会根据药贩的要求，配来达美康、蒙诺、洛汀新、拜糖平、舒降脂等热销药品。
一盒价值100元的药品，用医保卡购买再转手卖给药贩子，最多能获利近40元。“有些老人直接把药卖了，挣几十块钱转身就去菜市场买点菜，或找朋友搓麻将。”上述医药监管处负责人说。
“用自己的医保卡配药，吃一半卖一半，这也没什么问题。”陈金江说，很多卖药的参保人都是这样的心态。
但是，2010年发生的“2·1专案”让监管者意识到，医保诈骗的团伙化、链条化已经相当严重。当年2月1日，上海破获5个收购医保卡配购医保药品、非法贩卖牟利的犯罪团伙，现场缴获医保卡133张，各类药品232种、3000余盒，价值17万余元。据查，从2008年1月以来，犯罪团伙共骗取289张医保卡，造成医保基金损失近500万元。
“非参保人对医保卡的掌控，对医保基金的冲击非常大。”陈金江说，犯罪嫌疑人作案分工明确，租卡、代配药、倒卖等各环节都有专人负责。
上海市医保监督检查所的赵螓蛉抽取涉案的289张城镇职工医保卡中的244张医保就诊信息，并对2008年1月1日至2010年2月1日的医保结算数据进行分析。结果发现，244名参保人中，退休人员229人，占总参保涉案人数的93.47%。
而上述244人中，有108人通过出租医保卡获利在2500元以下，月获利不足100元。获利在2500元～5000元，每月获利100元～200元的有37人。也就是说，大多数人每月只获得了一两百元的蝇头小利。
“今年我们还发现了一个新情况，参保人出租医保卡，自己要吃的药则由药贩子免费提供，连自己的自负段都省去了。”陈金江说。
上海医保待遇分为账户段、自负段和共付段，一旦患者账户资金用完，就进入个人现金支付的“自负段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。
相比在职职工自负段1500元，退休老人的自负段只有700元，且共付段的支付比例也较在职职工更加优惠。比如在三级医院就医，44岁以下的在职职工共付段报销比例为50%，而退休到69岁的老人，报销比例为70%，70岁以上老人则是75%。
退休人员医保支付水平比在职职工高，也是药贩子更喜欢找老人“合作”的原因。
