每年最高省30%
【编者按】山东新农合大病保险已经悄然运作了近半年。据山东保监局不完全统计，从2013年1月1日-5月底，保险公司已为7.82万人(次)的参合农民赔付大病医疗费用9670万元，将新农合医疗总费用报销比例拉升11.7个百分点。
“与各地新农合的网络平台对接需要一个过程，相关数据的统一编程也要经历一段时间试运行，所以，目前我们接受新农合大病保险的申请大都在现场办理，省分公司统一进行审核后给付赔偿。有些地方也实现了与新农合经办机构的同步受理和即时赔付。”中国人寿山东省分公司健康险部总经理岳文成介绍说。
2013年，山东新农合购买大病保险的筹资标准为每人15元，大病保险基金省级统筹共计9.75亿元，覆盖6500万参合农民，其启动时间、统筹层次、保障范围、保费规模都位于全国前列。
山东省政府规定： 在新农合基本医疗报销基础上，大病保险主要对新农合补偿后需个人负担的合规、高额医疗费用给予二次保障。高额医疗费用以上年度全省农村居民人均纯收入8000元作为判定标准，个人负担的8000元以上部分报销比例为73%，8000元以下部分报销比例为17%，大病保险补偿比例原则上不低于50%，参合人员最高年补偿限额为20万元。2013年，先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活，给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围，具体包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。以后年度随着全省筹资水平的不断提高，再逐步扩大保障范围。
新农合大病保险二次报销的新政策公布后，山东的老百姓喜出望外，但对于大病保险的报销比例、报销流程及相关要求并不了解。山东保监局要求承保的保险公司制定切实可行的宣传措施，通过多种形式广泛宣传新农合大病保险的重要意义及其相关报销政策，积极引导社会预期，增强参合居民信心，争取社会各界的广泛支持和参与，使这项惠及广大农民群众的政策深入人心，为新农合大病保险工作顺利开展营造良好的社会氛围。同时要求保险公司把在综合治理“车险理赔难”和“寿险销售误导”中激发的服务热情、积累的“快赔”经验，超水平地发挥到新农合大病保险服务中来，在全省6500万参合农民中塑造“人民保险为人民”的良好形象。
实际承保理赔工作中，人保财险、中国人寿驻鲁分公司纷纷通过“现场受理索赔、争分夺秒给付”等人性化服务，让老百姓透过“身边事”及时感受政府的新政温暖，感受保险公司的专业素质。
山东省新农合大病保险报销的第一个案例发生在安丘市。该市一位先心病患者住院花费医疗费用74698元，新农合经办机构为其办理了基本医疗报销49138元以后，保险公司的大病保险立即为其报销13440元，两项合并占比83.77%;患者个人自付12120元，其自付比例仅为16.23%。
潍坊市一普通农民的儿子一出生就查出患有复杂性先心病，在山东省立医院住院治疗40多天，医药费用总计近14万元。孩子出院后，经新农合基本医疗保障与保险公司大病保险双重报销，该农民家庭的实际自付费用仅有3.6万元，占比25.7%。
潍坊市一位陶姓女患者，2013年1月26日因感胸痛、胸闷到潍坊市中医院治疗，诊断为急性多壁心肌梗死、急性左心衰竭、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合症等，至2013年2月15日抢救无效死亡。其子为她垫付的住院治疗费用169860.07元，经新农合报销87504.94元后，保险公司当天给付大病补偿45869.49元，两项合计占比78.52%，患者家庭负担仅为36485.64元，占比21.47%。
在技术条件允许的情况下，实现即时结报，让患者及其亲属少跑腿、不跑腿就能及时办结大病保险索赔，是山东保监局要求保险公司致力达到的目标。今年3月9日，中国人寿济南市分公司率先达标，于3月9日10时30分在章丘市人民医院报销点为农民孙守厚成功支付“即时结报第一单”。孙守厚是章丘市绣惠镇的一位农民，2013年2月12日在章丘市人民医院确诊罹患食道癌，住院治疗18天，医药费用花去4.4万元，突如其来的灾难给这个务农为生的家庭造成了沉重负担。就在孙守厚一家为高昂的后续医疗费用一筹莫展之际，本着为农民朋友送温暖、送保障的宗旨，中国人寿济南市分公司争取到省分公司和省、市卫生行政部门的支持，在最短时间内搞好了保险公司网络系统与医院社保网络的对接，第一时间在章丘市人民医院为孙守厚“一站式”办结新农合基本医疗和保险公司大病保险的双重报销，合计赔付金额3.3万元，给这个不幸的家庭带来了新的希望。
“山东省新农合定点医疗机构即时结报试点从2010年就启动了，许多地方的参合农民住院看病可以按月结算、按比例报销，患者的首笔垫付资金能够循环使用，减轻了患者治疗重大疾病需要到处借钱的压力。保险公司也应该同步实现即时结报，尽最大努力给老百姓看病治病提供方便，为此，山东保监局对我们提出了刚性要求。”岳文成介绍，“即时结报的还有一个好处，就是能够减少报销中间环节，有利于防范不法分子利用虚假发票重复报销骗取新农合基金。”
据悉，在各自总公司的全力支持下，人保财险、中国人寿驻鲁分公司对新农合大病保险的药费报销“网开一面”，一些在新农合基本医疗保障中不能报销的药品和诊疗项目，在保险公司二次报销时可以解决或部分解决。据了解，山东新农合大病保险将合作医疗费用涵盖了新农合、社保、承办公司报销目录等，与其他省市仅限于基本医疗报销目录的做法相比，更加符合六部委文件精神，提高了参合农民的保障程度。山东省目前的新农合大病合规费用目录共11647条，较新农合基本药品诊疗目录增加9641条，这种情况是山东省独有的。
“对保险公司而言，扩大新农合大病保险报销范围实际上是把"双刃剑"，一方面可以帮助我们获得患者的赞誉，一方面会严格考验我们的管理水平。”岳文成说，“宽松的报销政策倒逼我们强化自身素质，只有做到大病保险的精细管理，才能使好政策产生最大化的社会效益，让老百姓得到普惠或特惠，而不至于在疏于防范、跑冒滴漏中白白流失。”
据观察，山东新农合大病保险尽管在起步阶段取得一定进展，但承保的保险公司却出言谨慎，办理每一件赔案都如履薄冰。相关岗位的从业人员都懂得：参与新农合大病保险，一言一行代表着保险业的形象，一举一动关系到政府的信誉。在保险监管和卫生行政部门的双重督导下，承保新农合的驻鲁保险公司正在一步一个脚印地往前迈进。“与新农合网络平台的衔接完成后，我们的大病保险全省统一理赔将步入正轨，届时办案质量和赔付效率都会有显著提升，申请理赔的老百姓会感到舒心和满意。”岳文成话锋一转，“但是，城乡居民大病保险是一项系统工程，比如职工大病保险、城市居民大病保险与新农合大病保险的公平联动问题、保障对象的动态性变化问题、患者获得补偿的便利性问题、医保信息的安全性问题、医保商保合作的稳定性问题、保险公司在全方位医疗服务监督过程中的角色定位问题、大病保险资金的持续保障问题、保险公司成本列支和盈亏平衡点的动态调节等问题，都需要我们首批试水的保险公司全方位揣摩，我们深感责任重大。为此，我们做好了不断优化制度和流程设计、不断从理论与实践的结合上反复探索的思想准备。”
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