每年最高省30%
【编者按】医保总额控制支付方式改革的实施已在各地进入紧锣密鼓的筹备阶段。根据上证报记者统计，此前还未实施总额控制的许多地区，近期都已发文进行部署，明年大部分地区将推行此项改革。但据了解，许多地方医院对于未来总额控制扩围后的具体实施目前仍存在疑虑。
多地下发总额控制文件
虽然医保控费压力一直存在，但总额控制真正开始在国内试点始于本世纪初。据人社部门介绍，自2001年全面实施城镇职工医保制度后，出现了医疗服务需求快速膨胀和医院医疗服务无序扩张的局面，当年城镇职工医保费用支出迅猛增长严重威胁医保基金平衡，医保部门随即开始将工作重点逐步转移到加强与完善医保管理方面。
随后，上海在2002年开始试行医保总额控制办法以强调医保部门对定点医院医保费用的控制，接下来如杭州、淮安等地亦陆续开始了结合按人头付费、按病种分值付费等以总额控制为核心的复合式医保支付方式改革试点。医疗保险研究会副秘书长孟伟表示，根据人社部此前的统计，推行总额控制的地区大约占30%左右，实际比重可能会更高。
上述试点对医保费用快速增长势头的有效遏制得到了人社等部门的认可，2012年底，人社部、财政部等多部门下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右时间在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，宣告总额控制的大幕全面拉开。
据统计，自《意见》下发后，已有福建、云南、四川、海南、河南、山东、山西、甘肃等八省市下发了相关文件或召开会议，对接下来各自地区开展医保总额控制工作进行了部署，加上此前即开始试点的上海、宁夏、江苏、广东、湖南、广西等地区，全国大部分省份都已提出全面实施医保总额控制的要求。
其中，明年年初是大部分地区为此设立的最后时间门槛，如福建卫生厅和人社厅在5月初即表示，将从2014年起在所有统筹地区全面开展医保付费总额控制。从福州第二人民医院院长林绍彬处了解，目前试点推行的一系列准备仍在进行中，相关工作并不容易开展。
据介绍，此前总额控制在福建地区仅在厦门开展实施，“厦门地区经济发展程度较好、财政托底实力较强等都是重要因素。”林绍彬介绍。据其粗略统计，许多厦门医院接收的医保患者中90%以上都参加了城镇职工医保，而在福州许多医院的情况则刚好相反，85%以上的医保病患都属于新农合或城镇居民基本医保。
“目前职工医保无论在筹资水平还是报销标准上和新农合及居民基本医保都存在巨大差距，而在县城地区差异就更为悬殊了。”上述负责人表示，因此在其他地区特别是经济欠发达地区全面开展总额控制并不容易，需要大量准备工作，目前还在协调中。
北京某三甲医院院长也对记者表示，虽然近期医保部门对其提出了实施总额控制的要求，但经过协商后医院出于该院患者公费医疗比例较大、医保参保患者比例相对较小等角度考虑，目前决定暂不实施。
多管齐下落实控费
综合来看，大部分医院院长对全面实施总额控制的顾虑，仍在于实际上总额控制目前在医院层面并没有成熟的操作机制，即使有已开展省市地区的试点经验，在试点过程中出现的诸多问题也使医疗机构心中充满疑虑。
根据《意见》，总额控制要求各地区以基本医保年度基金预算为基础，确定地区年度总额控制目标并将目标细化分解到各定点医疗机构，并按照结余留用和超支分担的原则，将一大部分医保支出超支风险的承担责任转移到医疗机构。而在医院实际操作层面缺乏相应机制的情况下，总额控制压力往往会继续往下传导到具体的医师、患者和医药企业身上。
其中，把医保支出控制指标直接拆解到科室和医师是最简单直接的做法，部分医院甚至把指标分解到具体的病患身上，对医保患者规定了开支额度上限并把超支责任直接和医师考核挂钩，相当于在诊疗过程中人为地把医保统筹账户拆解成了个人账户，北京某地区试点医院医师表示，为了避免出现超支，现在在治疗过程中顾虑重重。
据了解，“层层分解”容易造成推诿病人和影响医疗质量的恶果，医保部门已对此多次叫停。但卫计委系统某负责人对上证报记者表示，由于在谈判确定各医疗机构总额控制目标和做预算的过程中服务人次就是基础计算因子，因此在没有成熟操作机制的情况下，医疗机构倾向于采取按人头分解指标等简单粗暴的做法。
“抓大放小”则是医院应对控费的另一套普遍做法。据了解，现在许多实施总额控制医院负责人每季度都会根据医院季度用药数据，挑出全院季度用药量排行前十的药品，要求各相关科室作为下季度重点削减用药的对象，直接对大额用药进行打压。
上述一系列控费措施改变了医师诊疗过程，也进一步对医院终端医药市场带来了重大影响。某试点医院医师表示，出于成本控制考虑，医院要求对高价药品的使用进行控制，外资原研药是重点控制对象之一，相对价格较低廉的仿制药替代现象则越来越普遍。
据报告统计，上海此前总额预付期间即出现了明显的仿制药替代现象，如在用于防治急性缺血的氯吡格雷上，上海实施几年总额预付后信立泰的仿制药泰嘉对原研药波立维的替代率出现快速上升，目前其在上海的替代率已经高出全国平均水平近15%左右。
据上述医院医师表示，心脑血管、抗肿瘤等用药上仿制药替代现象较为明显。对此，波士顿大中华区董事经理夏小燕亦对上证报记者表示，总额控制自2009年起在上海全面推广数年后，上海地区原研药市场比重已低于同期其他地区市场约10%-15%。
除仿制药替代外，如辅助用药、部分中成药、高值耗材和抗生素等临床必要性相对较小的药物也将受到影响，其中心脑血管用药较为明显。据北京某试点医院心脑血管科室医师表示，由于许多心脑血管慢性病医保患者都是长期在医院开药治疗，而出于控制医保支出的考虑，有可能部分非极必要的调理类药物使用将受到影响。
抗肿瘤类辅助用药在一些医院也遭到削减。上海某试点医院肿瘤科医师对上证报记者表示，在化疗过程中有许多辅助用药，如用于调理化疗中肝损伤的保肝类药物、提高化疗效果的增敏剂、用于化疗呕吐副作用的止吐药等，这类非直接具有抗肿瘤作用的辅助用药在总额控制后都将受影响，未来会考虑缩减使用或用廉价药物替代。
原研药市场或受冲击
伴随总额控制全面推行的是医保筹资收入增速的回归平缓。根据财政部公布的2013年社保基金预算编制情况，2013年全国城镇职工基本医保基金收入预计达6189亿元，同比增长11.2%，低于过去五年20%左右的平均增速。另一方面，新农合和城镇城乡居民医保等居民基本医保基金收入2013年预计为3763亿元，17%的增长速度亦明显低于此前平均增长水平。
而据瑞银证券预测，由于2009年以来参保人数趋于稳定，城镇医保筹资增速已出现明显下降，预计未来3-5年内职工医保筹资总额增速将逐步回落到15%左右，而医保筹资增速平稳下降长期看来必然会成为医疗支付的瓶颈，医保支出的控制将是未来各地医保要面对的问题。
某基层医疗机构负责人表示，对于基层和欠发达地区医疗机构来说，由于筹资水平相对较低，未来总额控制带来的医保控费压力将更大。夏小燕亦对此表示，由于这部分地区原本受到筹资水平限制，对原研药和高价药品的使用本身也少于发达地区，基数相对较低，因此欠发达地区受影响程度或将不会明显高于发达地区。
夏小燕表示，根据波士顿咨询公司近期的调研，在试点医院约有30%的医生表示总额控制全面实施后，会在未来诊疗过程中将部分原研药和专利药换成价格相对低廉的仿制药，外资原研药使用的比重预计因此下降15%，“同此前上海地区下降的幅度基本接近，未来仿制药替代效受到总额控制作用影响将更明显。”
此外，跨国企业也早已开始抢滩仿制药市场，除药品招标政策改革等影响外，医保控费无疑也是其中重要因素。仅2012年中，包括辉瑞、诺华和礼来均以设立生产基地、设立研发中心和国内药企合资开发专利到期仿制药等措施，布局仿制药市场。
其中，与许多国内企业紧跟专利过期的原研药仿制策略不同，不少跨国企业布局仿制药的主要思路是围绕自身原本的核心原研产品，对其同科室和同类疾病治疗药物中的其他品种进行仿制药开发，以达到利用原有渠道团队捆绑销售，提高原有市场优势的目的。礼来此前即表示，将在优势领域包括糖尿病、中枢神经系统和肿瘤等方面开展品牌仿制药业务。
对此，瑞银证券报告表示，未来医药企业自身禀赋是受益于医保空额控制的必要条件，根据过去在上海的试点经验来看，能够维持相对原研药50%-60%左右定价优势、具有在相同科室可协同营销品种及具有全面产品线和庞大销售队伍等，都能够帮助仿制药借势提高替代比重，其中首仿药更是具有天然优势。
瑞银证券认为，相对而言，尚未建立品牌和渠道优势、缺少同科室相关产品和终端销售依靠地方代理商为主的仿制药很难从中获益，从过去试点的经验来看，甚至部分仿制药因此出现了市场份额下降的现象。
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