每年最高省30%
【编者按】医保支付改革就是“限额包干、费用有封顶、节约成本获得利益的最大化”，主要是针对中国医疗行业普遍存在的大处方、滥开药、骗保、套保等严重浪费医疗服务资源甚至违法的行为。
64岁的代松静患糖尿病和高血压多年，今年元旦前她病情恶化需要住院治疗，却意外遭到当地医院的推诿。家里人送她到两家医院，医生都以“对病情把握不准”为由，建议送别的医院。
笔者调查了解到，代婆婆住不了院并非“医生对病情把握不准”，而是遭遇了医保定额“包干制”，即有的地方医保中心把全年医保金支付额度分摊给各个医院，超出部分由医院承担；而医院又把定额指标分配到医生头上，如果超过限额，医生就要被扣奖金。这个难题不仅困扰病人，也困扰着医院和医务人员，在今年全国两会上，又引起了医卫界政协委员的热议。
“虽然我们医院还没有实施医保定额，但也曾测算过，如果实施的话一年能分到4.6亿元的医保金指标。有的医院把医保定额分配给各个科室，有的科五、六个月医保支付定额就花完了。花完怎么办？医保病人就不敢收了。所以不少科室都会优先收外地的、公费医疗的、自费的病人，医保病人尽量往外推。”北京医院党委书记王建业在今年两会上道出了医保定额制度的不合理。
复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波有同感，他说：“的确，有的医院到了年底就不敢再收医保病人。”
为什么医保定额在医院要实施“包干制”？卫生部副部长马晓伟在去年的中国医院论坛上指出，改革后，医保定额预付制度与医院收入挂钩，定额超了由医院掏，有节余则算医院的收入。
据了解，人力资源和社会保障部在2011年发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》等文件，要求医保探索总额预付、门诊统筹按人头付费、住院及门诊大病按病种付费相结合的付费制度。目前中国大部分省市已经开始实施这项制度。
通俗来讲，医保支付改革就是“限额包干、费用有封顶、节约成本获得利益的最大化”，主要是针对中国医疗行业普遍存在的大处方、滥开药、骗保、套保等严重浪费医疗服务资源甚至违法的行为。
“医保定额的目的实际上是控费，针对的是医院。但在医生收入机制、医疗服务供给机制、以药养医等问题没有明显改革的情况下，虽然医保费用得到控制，医保定额的压力却最后落在医生头上，医生会主动地减少医保用药、拒收医保病人入院，而最终影响到医保病人的就医效果。而对医院管理者来说，对医生实施定额包干是简单偷懒的内部管控方式。”武汉同济医院一位医生说。
这位医生同时表示，新医改将重点落在医院控费目标上，强化医院成本管理质量是合理的，在试点地区也取得了较好成效。然而，在总额预付制度下，监管部门无法管控医保目录外的医疗支出和自费病人的花销，也难以保证医院不推诿重病大病患者。
中国社科院医改专家朱恒鹏认为，医保支付改革的方向虽然符合国际趋势，但在中国要达到既定目标，根本上取决于公立医疗体制的改革。
“现在报销不报销，支付不支付，由一两家医保机构说了算，参保者无法选择参保机构，医疗服务机构无法选择支付机构。”北京大学口腔医学院副院长林野道出医保定额背后的无奈，“建议让医保支付模式多元化，引入市场化保险机构参与医保支付业务。”
医保定额让一些基层医院运营举步维艰。北京市卫生局局长方来英说：“医疗保障是社会保障部门管理的事情。从卫生部门来说，医疗服务机构任何情况下都不能拒绝为病人提供治疗，但公立医院基本运行成本应得到保障。医保超额的费用，医保中心不能给，就得财政补过来，不然就是老百姓出，否则医院就没法运行了。”
“这个问题不是医院跟医保的矛盾，也不是医院跟病人的矛盾，这是医疗服务供给资金内部平衡的问题，是出资三方的关系如何平衡的问题。”方来英最后强调，“这个不应该最后由医院和患者来解决”。
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