基本医保外用药 保险要不要理赔

　　案情

    张某为其所有的机动车在A保险公司投保了交强险、商业第三者责任险及不计免赔等商业保险。保险期间自2010年3月21日至2011年3月20日止。2010年8月23日该机动车发生交通事故，造成第三人洪某受伤、两车部分损坏。洪某受伤后住院治疗，花费医疗费76542.94元，由张某垫付。事后，张某向A保险公司申请理赔，A保险公司以保险合同第三十九条第三款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”为由，主张“医保外用药”不予理赔。

　　评析

    法院审理查明，对于保险合同第三十九条第三款的约定，A保险公司和被保险人张某有不同的理解。A保险公司认为，该条款的含义是“医保外用药”不予理赔；被保险人张某认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，保险公司将其定为“医疗保险的范围”无法律依据。法院认为，根据《合同法》第四十一条规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。另外，保险公司按照商业性保险收取的保险费，远远高于国家基本医疗保险保险费，投保人对保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对格式条款进行解释，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。因此，A保险公司“医保外用药”不予理赔的主张，法院不予支持。