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如实告知,是保险经营者的销售原则,同样是保险消费者的基本义务——不能“带病投保”。在此例诉讼案中,“如实告知”缘何引发争议？保险公司拒赔是否合理合法？
吴杰华、颜周兰状告信诚人寿保险公司“拒赔”一案，一审已经判决。但记者采访获悉，原告和代理律师对诸多环节提出疑议：一，没有任何医疗机构的诊断结论证明，原告在投保之前确实诊断出某种疾病；二，原被告双方提供的病历材料均存在诸多矛盾，法院如何采信其中哪些信息属实？三，原告向保险公司提交索赔资料的日期，为何不能被法院认定为保险公司知晓合同解除事由的日期？在原告看来，法院更多采信保险公司的证据，而很少采信消费者提供的证据，有失公允。
在保险产品的销售阶段,保险营销员理应如实告知消费者权益和责任。但在广州市,恰恰发生了一起因保险公司认定消费者未履行“如实告知”义务而拒绝赔付、结果被消费者告上法庭的诉讼案。审理此案的广州市天河区人民法院,日前宣布一审判决结果:“驳回原告的诉讼请求”。
如实告知,是保险经营者的销售原则,同样是保险消费者的基本义务——不能“带病投保”。在此例诉讼案中,“如实告知”缘何引发争议？保险公司拒赔是否合理合法？带着这样的疑问,记者第一时间采访了代理该诉讼案的广东保险律师网首席律师刘健一、原告当事人及被告信诚人寿保险公司营销员。
湖南籍的吴杰华,是广州一家杂志社的编辑。2008年5月23日,吴杰华为身在湖南老家的母亲颜周兰购买了一份信诚人寿保险公司分红险,附加一份重大疾病保险,每年缴费2972.7元,分红险保额为5万元,重疾险保额为4万元。
时隔两年,2010年5月26日,颜周兰在湖南省涟源市人民医院被确诊患风湿性心脏病,6月8日入住长沙中南大学湘雅二医院治疗,6月21日基本治愈出院,13天住院期间,累计支出了医疗费用54314.79元。
此时的颜周兰,庆幸儿子为她及早购买了一份能够一次性给付4万元理赔金的重疾险。住院期间,吴杰华向信诚人寿保险营销员黎悟华报了案,并按提示在7月1日向信诚人寿提交了包括病历在内的全部索赔材料。
“但病历显示,颜周兰在投保之前已经患有冠心病,没有如实告知,公司决定解除合同,退还已缴保费,不予理赔。”孰料,吴杰华得到的是信诚人寿这样一个核赔意见。
“2008年投保的时候,我母亲从未被医院确诊患有风湿性心脏病,身体一直很健康,这就是如实告知的内容。”吴杰华在接受电话采访时如是告诉记者。
2010年9月,自认为被保险公司歪曲了事实的吴杰华,以一纸状书将信诚人寿告上了法庭,理由是信诚人寿拒绝合理赔付。
焦点:是否“如实告知”？
“如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”
“本案争执的第一大焦点,就是原告吴杰华和颜周兰,究竟有没有履行如实告知的义务。”受理这一保险合同纠纷案的广东保险律师网首席律师刘健一,对记者如是称。
2010年7月1日,吴杰华向信诚人寿提供的医院病历证明材料中,有其母颜周兰5月26日在湖南省涟源市人民医院的就诊记录,确诊患有“风湿性心脏病”;6月8日,在中南大学湘雅二医院住院治疗。
“在此之前,母亲没有任何心脏病史,更没有一家医疗机构确诊母亲得了风湿性心脏病,平时甚至连感冒、发烧都很少。”吴杰华对记者称。
信诚人寿营销员黎悟华则对记者称,当初向吴杰华销售保险的时候,其母颜周兰看起来身体健康,并且在广州帮助吴杰华的姐姐照看孩子。
“在我看来,吴杰华当时不可能故意骗保和隐瞒病情,因为如果想骗保,不可能只买这么少的保额,我向他们做健康提示的时候,颜周兰也说她从来没有住过院,但是,也有可能连他们自己都不知道有这个病情。”黎悟华证实了吴杰华的说法。
针对颜周兰这样的保单,信诚人寿在审核通过后并未抽查到被保险人做后续的体检。由此,颜周兰是否患病,是否故意隐瞒事实,是否未履行如实告知义务,无从查证。
“目前我国对‘投保告知’采用的是‘询问告知’规则,因此被保险人只有在保险公司或其保险营销员询问具体问题时,才有告知的义务,并没有义务‘主动告知’。”刘健一如是称。
2009年10月1日正式实施的新《保险法》规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
在接到吴杰华7月1日提交的索赔申请后,7月16日,信诚人寿前往颜周兰5月26日就诊的涟源市人民医院和6月8日住院的中南大学湘雅二医院进行调查取证。
“焦点就在于此,信诚人寿通过查阅颜周兰的病历材料,认为颜周兰在投保之前已经患有冠心病,但没有如实告知,因此拒绝赔付。但我研究材料后发现,在原告投保之前,并没有被任何一家医疗机构确诊颜周兰患有冠心病,因此不认为原告没有履行如实告知的义务,信诚人寿不应当解除保险合同,应当向原告给付保险金。”刘健一称,第一大疑点,就是医院提供的病历材料“矛盾重重”。
疑点:证据矛盾重重？
“信诚人寿提供的医院病例中,有关颜周兰患病时间,以及是否接受过诊治的内容,多处互相矛盾。”
根据原告和被告双方提供的病历材料,中南大学湘雅二医院和涟源市人民医院的病历中,有关原告颜周兰的患病时间,存在多处自相矛盾之处。
在中南大学湘雅二医院的出院记录中,记载颜周兰“入院情况:……因活动后心悸、气促1年,加重伴水肿1月入院”,但在其入院记录中,则记载:“主诉:活动后心悸、气促4年,加重伴水肿1月”。
“在同一份病历中,一会儿说1年,一会儿说4年,湘雅二医院的病例,明显自相矛盾,根本无法采信。”刘健一称。
不仅如此,在涟源市人民医院的门诊病历中,同样发现了有关患病时间的矛盾之处。
5月26日涟源市人民医院的门诊病历中,记载颜周兰“心悸、气促,1+个月”,其入院记录中却记载,“心悸、心慌不适,4+年”。
“在同一份病历中,究竟是1+个月,还是4+年？这又是明显的自相矛盾。”刘健一称。
同样,在湘雅二医院的入院记录中,记载颜周兰“现病史:患者4年前无明显诱因出现活动后心悸、气促症状,伴有胸闷,休息后可缓解,未诊治。”
但在涟源市人民医院的入院记录中,则记载颜周兰“现病史:4+年前,患者无明显诱因出现心悸,在当地诊所诊断为冠心病。”
“一个说未诊治,一个说诊断为冠心病,两家医院的病历材料,又是自相矛盾。”刘健一称,病历材料存在诸多矛盾,无法据此确认颜周兰的患病时间究竟是1个月、1年,还是4年,并且病历中只是记载着颜周兰自己的口述,并非投保前任何一家医疗机构的确诊证明,迄今信诚人寿尚未提供所谓“当地诊所”诊断其患有冠心病的病历材料,因此不足以证明颜周兰在投保之前就已经患有冠心病或风湿性心脏病,也因此,不存在“如实告知”该病情的可能。
结果,这样一份自相矛盾的证据,被广州市天河区人民法院以“4年的记载比1年或1个月的记载更为合理可信”为由而采信,由此认定原告没有履行“如实告知”的义务。
