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日前，上海市检察二分院依法对6起医保卡诈骗案件的10名被告人集中提起公诉。这批案件共涉及医保卡200余张，涉案总金额超过400万元。
被告人余家群、宋子龙等人租用他人医保卡，以为患者“代配药”为名，骗取大量药品后贩卖，造成巨额医保基金流失。日前，上海市检察二分院依法对这6起医保卡诈骗案件的10名被告人集中提起公诉。这批案件共涉及医保卡200余张，涉案总金额超过400万元。
宋子龙，27岁，安徽人，1999年初中辍学后在家务工，2004年与妻子胡艳结婚，此后一直在安徽老家经营窗帘生意。余家群是宋子龙的岳母，10多年前和丈夫胡德银来到上海，老两口刚开始以收废品、家电为生，后来，看到别人从事拉卡收药“生意”可以赚钱。从2005年开始，夫妻俩也向上海本地参保人回收药品及租借医保卡配药，做起了这门“生意”。2008年底，胡德银因肝癌去世，为了照顾母亲余家群，女儿胡艳和女婿宋子龙先后来到上海打工。因为岳父生病欠下了很多债，一家人生活需要开销，又没有其它经济来源，所以宋子龙也学着做起了拉卡收药这个行当。
自2009年上半年起，余家群、宋子龙与胡艳等人在上海国和路吉买盛超市门口挂了一块“拉卡收药”的牌子，开始租借上海人的医保卡，同时回收药品。看到宋子龙等人来收药，一些退休老人就把自己家里吃不完的药品拿出来卖。因为岳父母以前就在这里收过药，很多人都认识余家群，生意还不错。看到宋子龙等人不仅收药还收卡，一些老人因为身体健康等方面的原因，自己不方便去医院买药，就拿医保卡让宋子龙等人去医院代配药，除了自己需要吃的，多余的就卖给宋，换取部分药钱以贴补家用。还有一些人把自己的医保卡长期租借给宋子龙、余家群使用，收取一定的租借费。胡艳负责将收来的医保卡和贩药的钱进行登记。宋子龙等人除了向老人租借医保卡外，还会寻求参保人家属、社区棋牌室的经营者帮忙，大量租借社区老人的医保卡。医保卡来源主要是退休人员，因为他们到医院配药的自付费用比较低，一般仅需要支付药品价格的10%-30%，而“大头”部分由医保基金承担。
租借给余家群等人医保卡的沈莉娥，是上海某纺织厂的退休职工，2006年借钱给别人炒股，不料却被骗了10多万元，多年来的积蓄被骗光，生活相当拮据。当她看到租借医保卡有利可图，就为宋子龙、余家群等人介绍大量参保人，成为中介人，从中分得蝇头小利。她向参保人吹嘘自己可以帮他们赚钱，先是租借了许多亲戚及朋友的医保卡，后来还要亲戚朋友介绍其他人，然后她再把这些医保卡给余家群等人收取租借费。平均每月租借一张卡，余家群等人给沈莉娥350元左右，沈莉娥再分给参保人300元，沈从中赚取其中的差价50元左右。至案发，沈莉娥共租借参保人的医保卡约50余张，骗取药品近100万元。沈莉娥原是“代为炒股”诈骗案的受害人，因为不甘心自己的心血被骗，想租卡做中介从中捞一把作补偿。日前，沈莉娥因犯罪情节严重以诈骗罪被追诉。
宋子龙等人拿着租借来的医保卡到医院配药，将每张医保卡都挂号，一张可以挂3-4个科室。医生有时会问宋子龙与患者的关系，以及为什么患者自己不来配药等问题。宋子龙等人就向医生谎称自己是医保卡持有人的家属或邻居，患者来不了，自己来为病人代配药。医生就根据记录的病情和以前的配方开具处方，宋子龙拿到处方后到药房刷卡、付费、取药，整个骗购过程就完成了。
据宋子龙交代，他们每周去医院2-3次，每次携带4-5个人的医保卡，每张卡挂4-5个门诊科室，涉及内科、普外科、骨科等，主要配置治疗高血压、心脏病、糖尿病、关节炎等比较好卖的药品，如诺和灵、吗丁啉等。每次配药都很小心，因为医保监管部门对每张卡的配药金额不得超过一定金额，超量配药医保卡就会被锁定，所以宋子龙他们每次控制配标准金额以下的药品，一个月下来平均配3万多元的药品。他们按照医院开出的药品发票金额的50%折算出金额，再扣除自己支付的挂号费、自付费用，剩余的付给医保卡持卡人，然后按药品全价的60%-65%卖给药贩子，赚取其中的差价，大约可以获利10%-15%。他们与药贩子每隔半个月到20天左右联系一次，一般约在某个地点收药。每个月卖出的药品金额为几万元，一个月赚1万元左右。药贩子收药时一般付现金，当场结清钱款，有时会转账到胡艳在杨浦区国和路工商银行办的银行卡上。
承办检察官说，在大街小巷时常可以看到像宋子龙、余家群这样的小摊小贩挂着“拉卡收药”的牌子，他们大多是来自安徽、四川等地的外地人，租借上海本地人的医保卡，代配药后贩卖。在较早的案例中，犯罪分子向本市参保人收购多余的药品，现在发展到大量租用他人的医保卡实施诈骗。本案中的犯罪嫌疑人均是以按次、按月付费或借款抵押等方式，通过大量租用并分散冒用他人医保卡的方式作案，使医保部门无法通过监控网络数据库发现这些医保卡存在异常使用的情况。犯罪手段的转型，让打击违法犯罪的医保、公安等部门难以及时有效地采取应对措施。
冒用他人医保卡、到医院大量“代配药”诈骗医保基金的犯罪活动，已经对医保制度的实施及药品安全的监管带来了重大危害和隐患。针对被批准逮捕的宋子龙等一批犯罪嫌疑人的诈骗案件，上海市人民检察院于今年5月17日向上海市人力资源和社会保障局发出《检察建议书》，指出诈骗医保基金案件频繁发生，暴露出以下一些问题：（1）联合执法及监督机制不完善。案件反映医保、卫生、药监、工商等行政管理部门及司法机关在协调整合方面存在欠缺，未能形成有效的执法、监督防控体系。（2）“代配药”制度存在漏洞。先行代配药制度缺少配套的监督检查机制，部分医保定点医疗机构执行制度不严，给犯罪分子可趁之机。（3）参保人员法制观念淡薄。出租医保卡的大多是老年人，对医保政策缺乏认识，随意出借医保卡，为犯罪分子提供了作案工具。为确保医保基金安全，市检察院提出如下整改建议：1、加大监管力度。由上海市人力资源和社会保障局牵头，会同公安、卫生、药监等部门组织专项检查，整治本市收购药品的“地下市场”。2、定点“代配药”医疗机构和“代配药专门窗口”，实施“代配药”实名制和备案制。参保人可选择“代配药”定点医疗机构，但均须向医保部门提交本人与被委托人的有效证件。加强监管，落实奖惩，确保医保基金安全合理地使用。3、建立药品管理方面的专门网络数据库。将参保人、“代配药”被委托人、医生、医疗、处方等信息纳入专门网络数据库，统一完善全市医疗机构的录像监管系统，尤其做好“专门窗口”的录像监控工作。4、加强对参保人员的监管。建立参保人的权利义务告知制度，建议医保部门向参保人发卡时加附《附权利义务告知书》，明确出借医保卡的责任和“代配药”的注意事项。5、借助报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏等多种形式，加大医保政策宣传教育力度，提高医生及参保人员的诚信意识。
11月3日，上海市政府召开专题会议，听取上海市人力资源和社会保障局及上海市医疗保险办公室“加强医保基金监管开展药品市场专项整治的情况汇报”，就检察院提出的问题和建议进行了深入的研讨。日前，上海市人力资源和社会保障局及上海市医疗保险办公室积极采纳检察院的建议，联合发出了《关于加强医保基金监管开展药品市场专项整治的工作建议》，指出为进一步加强医保监管，拟开展以下若干重点工作：建立医保监管联合工作机制，开展地下药品市场专项整治工作；加强与卫生的联合执法，加强对违规医生的处罚力度；拓展医保监管技术手段，建立医保监管长效机制；加强医保政策宣传，增强医保自律意识；完善医保监管体制，提高医保监管效率。
实际上，为加大打击诈骗医保基金案件的力度，上海市医疗保险局、上海市公安局于2001年7月就联合发出了《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》，通告：参保职工出借医疗保险凭证（包括医疗保险卡和其他医保就医凭证）的，个人冒用参保职工医疗保险凭证的，或者个人采用伪造、变造账目等不正当手段骗取医疗保险基金的，市医疗保险局应当责令其限期改正，追回已支付的医疗保险基金，并可处以警告、100元以上1000元以下罚款。采取上述违法手段，以及出卖通过冒用他人或使用本人医疗保险凭证就医配得的药品，骗取医疗保险基金，应当给予治安处罚的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》依法给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。在这份《通告》里还规定，医疗保险管理部门工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医保基金流失的，由市医疗保险局追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
这批诈骗特点是：涉案金额大，最多可高达100余万元；犯罪呈现地方化甚至家族化倾向；老年人是犯罪分子的主要目标；涉案医院中三级医院较多。药贩子诈骗所得的药品，经过转卖，容易使假药、劣药和过期药等流入市场，助长地下药品市场的猖獗，对群众的健康产生不利影响。这些机制的建立，将促进和完善医保基金的正常运转，确保医保基金的安全，真正做到取之于民，用之于民，而医生、参保人应该提高警惕，增强自律意识，珍惜和维护医保基金的公共利益。
