2021保险公司怎么查病史?保险公司怎么查病史的?

原创
沃保网
菲若孜
2021-03-26 09:39:57
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保险公司怎么查病史?买了保险能不能顺利赔,一直以来都是大家最关心的问题。那么什么样的情况会被保险公司查呢?保险公司查既往病史都有什么办法?

有些人在买保险时有这样一个疑问:我之前患过一些疾病,或者我现在患某种疾病,能否隐瞒,不告诉保险公司,是否行得通?如果你要这么想的话,那么最终吃亏的是你自己。

过往病史一定要如实告知,保险公司会通过各种方法查到你的病史,如果你隐瞒了,到理赔的时候被保险公司查出来,就会被拒赔。那么保险在理赔的时候到底都怎么查病史?

一、保险公司调查病史的方式

第一种是查社保或者农村合作医疗保险的记录。

在医疗费高昂的今天,去医院就医一定会选择用医保来支付,所以只要投保人有大病去了医院就医,那么医保卡上一定会有迹可循。

第二种是查同行业公司的理赔记录。

如果投保人之前买过同类的保险,那么保险公司一定有记录,通过查询便可得知。

第三种是查询医院的诊理赔记录、体检机构体检记录。

信息化、大数据化时代,病人的病例都记录在数据上,保险公司只要合法地去医院查找,便可以找到病史。在医院门诊病历最少保留15年,住院病历最少保留30年,医生都得按照标准模板写电子病历。

第四种是委托专业的调查公司进行深入调查。

法网恢恢疏而不漏,知道有过病史,那么一定可以被查出来。原则上社保记录并不是能开放的信息,只有本人才能查询,但不排除必要情况下保险公司进行特殊调取。

二、保险公司查病史的步骤

第一步

出险之后,如果投保人申请理赔,疾病确诊证明、保险单号、药品清单,治疗记录、身份证明等都是这时投保人需要缴纳的材料。只有将这些材料交齐之后,保险公司才能开始受理。

第二步

保险公司在接到理赔的申请之后,就会开始进行调查。以客户平时生活的地方和工作的地方为中心点,对区附近周围的医院和当地的大医院进行调查。主要是调查其就医记录、住院证明等。如果理赔的金额不大,而且医院也没有什么特殊的记录,那么赔付将很快到账。

第三步

是保险公司针对于第二步展开的进一步调查。这个主要针对的人群是在投保之后,5年内发生理赔的、并且理赔金额特别大的或者是刚过了等待期就申请理赔的,保险公司会更加仔细地调查这些客户的体检记录,医保卡消费记录、以及更多当地医院的就诊记录。以此来判断这类人群投保的目的性。

第四步

是针对户籍不在投保所在地的客户。因为户籍所在地的特殊性,这类客户要针对性地专门调查。保险公司会委托专业保险调查机构跑到客户的户籍所在地,调查客户在当地主要医院的就诊记录。

三、什么样的理赔案件会被查?

肯定不会是每一个案子都要被调查,但是可以总结一些经验。

1.极短期内出险

比如 1月份买的保险,2月份刚过观察期就要理赔这种,肯定要被调查的。刚买过保险,一两年以内的出险,尤其是重疾险,肯定会被调查,就是调查深度不同而已。

2.大额出险

大额出险这是肯定要查的。赔出去的钱多,保险公司肯定要持谨慎态度,万一是骗保呢,所以一定会调查。50万以上的赔付一定会调查,有的公司超过30万也会将案件列入调查名单。

3.提交的病历上有明显未告知既往病史

理赔报案的时候要提交资料,病历、出入院小结一般是必须要提供的。经常看到有些病历上面写着,7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常之类的。

4.多家保险公司同时出险

保险公司看似很多,其实圈子就那么大,一些有明显疑点的案子,各家公司的核赔人员会拉到一起,讨论下这个人在别的公司有没有出险。

所以说,保险公司对客户的病史的调查方式是多种多样的,所以投保人在购买保险的时候要如实告知自己的身体状况,这是对自己的负责,而且在平时要特别注意千万不要把你的医保卡借给别人。

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