保险责任

在本主险合同有效期内，我们将承担以下保险责任：

自本主险合同生效日起30天为等待期。我们在给付以下（1）、（2）项所列保险金时，如被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们的最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

（1）一般医疗保险金

在本主险合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期届满后首次发生的疾病或症状在我们认可的医院接受住院治疗，我们将按被保险人实际支出的医疗费用给付以下保险金：

① 住院医疗费用保险金

针对被保险人住院期间实际支出的、合理且必要的住院医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在扣除免赔额1万元后在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付住院医疗费用保险金。

对于在等待期届满后至本主险合同保险期间届满前发生的且延续至本主险合同保险期间届满后30日内，被保险人在住院治疗期间实际支出的、合理且必要的住院医疗费用，我们仍按照前述约定给付住院医疗费用保险金，但该项保险金的累计给付金额不超过本主险合同的基本保险金额。

②特定门诊医疗费用保险金

针对被保险人实际支出的、合理且必要的特定门诊医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在扣除免赔额1万元后在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付特定门诊医疗费用保险金。

③住院前、后门诊医疗费用保险金

如果被保险人在住院前14天（含）及出院后30天（含）内，因为与住院相同的原因进行门诊治疗而产生医疗费用，针对被保险人实际支出的、合理且必要的门诊医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在扣除免赔额1万元后在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付住院前、后门诊医疗费用保险金。

在每一保单年度内，我们对住院医疗费用、特定门诊医疗费用、住院前、后门诊医疗费用的累计给付金额以本主险合同的基本保险金额为限。当我们累计给付上述保险金的金额达到本主险合同的基本保险金额时，我们对被保险人的一般医疗保险金责任终止。

（2）重大疾病医疗保险金

在本主险合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期届满后首次发生并由专科医生明确诊断罹患附录1中列明的重大疾病，在我们认可的医院接受住院治疗，我们首先按照前述约定给付第（1）项一般医疗保险金。当我们累计给付的金额达到本主险合同的基本保险金额后，对于被保险人发生的剩余医疗费用我们给付以下保险金：

①重大疾病住院医疗费用保险金

针对被保险人住院期间因重大疾病实际支出的、合理且必要的重大疾病住院医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付重大疾病住院医疗费用保险金。

对于在等待期届满后至本主险合同保险期间届满前发生的且延续至本主险合同保险期间届满后30日内，被保险人在住院治疗期间实际支出的、合理且必要的重大疾病住院医疗费用，我们仍然按照前述约定给付重大疾病住院医疗费用保险金。

②重大疾病特定门诊医疗费用保险金

针对被保险人因重大疾病实际支出的、合理且必要的重大疾病特定门诊医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付重大疾病特定门诊医疗费用保险金。

③重大疾病住院前、后门诊医疗费用保险金

如果被保险人在住院前14天（含）及出院后30天（含）内，因为与重大疾病住院相同的原因进行门诊治疗而产生医疗费用，针对被保险人实际支出的、合理且必要的门诊医疗费用，我们将按照附表《赔付比例及免赔额表》所列，在本主险合同基本保险金额内按照约定的赔付比例给付重大疾病住院前、后门诊医疗费用保险金。

在每一保单年度内，我们对重大疾病住院医疗费用、重大疾病特定门诊医疗费用、重大疾病住院前、后门诊医疗费用的累计给付金额以本主险合同的基本保险金额为限。当我们累计给付上述保险金的金额达到本主险合同的基本保险金额时，我们对被保险人的重大疾病医疗保险金责任终止。

在每一保单年度内，我们累计给付的住院医疗费用保险金及重大疾病住院医疗费用保险金以180天为限，超过180天发生的住院医疗费用和重大疾病住院医疗费用，不属于本主险合同保障范围。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，我们以被保险人该次住院入院日所在保单年度本主险合同约定的基本保险金额为限给付保险金。

因以下情形之一造成被保险人接受治疗发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任：

（1）故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（2）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（3）服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，醉酒或斗殴；

（4）药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

（5）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（6）参加潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动；

（7）因精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）而导致的；

（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

（9）怀孕、分娩、流产、不孕不育治疗、人工受孕、节育（绝育）、产前产后检查、非以治疗为目的之避孕及计划生育手术以及由以上原因引起的并发症；

（10）牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙，视力矫正；

（11）矫形整容手术；

（12）健康检查、疗养、静养或康复治疗；

（13）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病而导致的；

（14）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（15）原子能或核能装置所造成的爆炸、辐射或污染。