保险责任
在本主险合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故、或在等待期届满后首次发生的疾病或症状入住我们认可的医院治疗，我们将按被保险人在我们认可的医院接受治疗所发生的实际支出的医疗费用给付以下(1)或(2)项所列保险金。
我们在给付以下(1), (2)项所列的保险金时，如被保险人获得其他任何个人、机构的补偿，我们仅就剩余部分承担保险责任。如被保险人由我们所获得的总给付金额大于被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用扣除其他任何个人、机构补偿后的差额，所超出的金额必须退还我们。
(1)如果被保险人以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在我们认可的医院住院且接受治疗，并且已经获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，我们向被保险人给付以下两项保险金:
①住院医疗费用保险金
基本医疗外药品费:我们按住院期间被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以1500元/单位x保险单位数为限。
②住院前、后门诊医疗费用保险金
如果被保险人在住院前14天(含)及出院后30天(含)内，因为与住院相同的原因进行门诊治疗，我们按被保险人实际支出的合理且必要的门诊医疗费用的80%，向被保险人给付住院前、后门诊医疗费用保险金。每个保单年度住院前、后门诊医疗费用保险金的累计给付金额以500元/单位x保险单位数为限。
(2)如果被保险人在我们认可的医院住院且接受治疗，并且没有获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，我们向被保险人给付以下两项保险金:
①住院医疗费用保险金
我们按住院期间被保险人实际支出的、合理且必要的住院医疗费用的60%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以下表所列每单位住院费、基本医疗药品费、基本医疗外药品费和其他医疗费用的保险金限额乘以保险单位数为限，其中住院费、基本医疗药品费、基本医疗外药品费和其他医疗费用的限额应分别适用。
②住院前、后门诊医疗费用保险金
如果被保险人在住院前14天(含)及出院后30天(含)内因为与住院相同的原因进行门诊治疗，我们按被保险人实际支出的合理且必要的门诊医疗费用的60%，向被保险人给付住院前、后门诊医疗费用保险金。每个保单年度住院前、后门诊医疗费用保险金的累计给付金额以500元/单位x保险单位数为限。
无理赔优惠
| 保障项目 | 说明 |
|---|---|
| 住院医疗费用保险金 | 如果以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在保险公司认可的医院住院且接受治疗，并且已经获得社会医万保险或者公费医疗补偿，保险公司给付以下两项保险金:基本医万费用:我们按住院期间实际支出的、合理且必要的基本医疗费用的100%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以6000元/单位/保险单位数为限。基本医万外药品费:保险公司按住院期间实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以1500元/单位x保险单位数为限。(2)如果在保险公司认可的医院住院且接受治疗，并且没有获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，保险公司给付以下两项保险金:保险公司按住院期间实际支出的、合理且必要的住院医万费用的60%给付保险金，每个保单年度住院此项保险金的累计给付金额以下表所列每单位住院费、基本医疗药品费、基本医万外药品费和其他医万费用的保险金限额乘以保险单位数为限，其中住院费、基本医万药品费、基本医万外药品费和其他医疗费用的限额应分别适用。 |
| 住院前、后门诊费用保险金 | 如果以社会医疗保险参保人员或者公费医疗保障人员的身份在保险公司认可的医院住院且接受治疗，并且已经获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，保险公司给付以下两项保险金:如果在住院前14天(含)及出院后30天(含)内，因为与住院相同的原因进行门诊治疗，保险公司按实际支出的合理且必要的门诊医疗费用的80%，给付住院前、后门诊医万费用保险金。每个保单年度住院前、后门诊医疗费用保险金的累计给付金额以500元/单位x保险单位数为限。 (2)如果在保险公司认可的医院住院且接受治疗，并且没有获得社会医疗保险或者公费医疗补偿，保险公司给付以下两项保险金:如果在住院前14天(含)及出院后30天(含)内因为与住院相同的原因进行门诊治疗，保险公司按被实际支出的合理且必要的门诊医疗费用的60%，给付住院前、后门诊医疗费用保险金。每个保单年度住院前、后门诊医疗费用保险金的累计给付金额以500元/单位x保险单位数为限。 |
| 无理赔优惠 | 若当前保单年度内主险合同没有赔付记录，且在保单周年日前续保，则下一个保单年度基本医万外药品费每个保险单位的保险金将在上一个保单年度的基础上增加150元，基本医万外药品费每个保险单位的保险金最多可以增加至1950元。主险合同发生赔付后，在下一个保单年度，基本医万外药品费每个保险单位的保险金降至1500元。 |
被保险人因以下情形之一造成保险事故者，我们不承担保险责任:
(1)故意自伤、故意犯罪、杭拒依法采取的刑事强制措施;
(2)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(3)服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，醉酒或斗殴;
(4)药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;
(5)酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;
(6)参加潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活动及特技表演等高风险活动;
(7)因精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(工CD-10 )》为准)而导致的;
(8)遗传性疾病，先天性崎形、变形或染色体异常;
(9)怀孕、分娩、流产、不孕不育治万、人工受孕、节育(绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
(10)牙齿的治万、修复，视力矫正;
（11）矫形整容手术(但因意外事故所致且为必要的治万手段者，不在此列）;
（12）健康检查、万养、静养或康复治万;
（13）感染艾滋病病毒或患艾滋病;
（14）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
（15）原子能或核能装置所造成的爆炸、辐射或污染。
