保险责任

二、一般医疗保险金
在本合同保险期间内，若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病，在我们认可的医院进行治疗，对于被保险人所发生的必要且合理的下列（一）-（四）类医疗费用，我们按以下公式给付一般医疗保险金：
一般医疗保险金＝（医疗费用-针对该医疗费用的补偿、赔偿6–年度免赔额）×给付比例年度免赔额指一个保单年度内的免赔额，即被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分，本合同在每个保单年度内对应的免赔额为1万元。公费医疗或基本医疗保险报销部分不可用于抵扣年度免赔额；通过其他途径获得的医疗费用补偿可用于抵扣年度免赔额。
若被保险人因意外伤害事故或在等待期后由我们认可的医院初次确诊发生本合同所列的重大疾病（见本合同第二十三条）的，对于自确诊之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用，我们在给付保险金时，不再扣除免赔额。
（一）住院医疗费用
如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经我们认可的医院诊断必须住院10治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的必要且合理的住院医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。
住院医疗费用具体包括床位费、膳食费、治疗费、医生诊疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、救护车费等。
若本合同不再续保，对保险期间届满前发生的且延续至保险期间届满后三十日（含）内的符合本合同约定的住院治疗，对于必要且合理的住院医疗费用，我们仍承担给付一般医疗保险金的责任。
（二）特殊门诊医疗费用
如果被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因初次确诊发生本合同所列的重大疾病经我们认可的医院诊断必须接受特殊门诊治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的必要且合理的特殊门诊医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。
特殊门诊治疗包括以门诊方式接受的以下治疗：
1．肾透析治疗；
2．恶性肿瘤（见本合同第二十三条第一项）治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；
3．器官移植后的门诊抗排异治疗。
（三）门诊手术医疗费用
如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经我们认可的医院诊断必须接受门诊手术治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的必要且合理的门诊手术医疗费用按约定的给付方式给付一般医疗保险金。
（四）住院前后门急诊医疗费用
如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经我们认可的医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在住院前七日及住院后三十日内与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费用（不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊抗排异治疗费用和门诊手术医疗费用）按约定的给付方式给付一般医疗保险金。
我们在同一保单年度内累计给付的一般医疗保险金数额达到合同约定的一般医疗基本保险金额时，本项责任在该保单年度内终止。

三、重大疾病医疗保险金
在本合同保险期间内，若被保险人因意外伤害事故或等待期后由我们认可的医院初次确诊发生本合同所列的重大疾病并在我们认可的医院进行治疗，对于被保险人所发生的必要且合理的下列（一）-（四）类医疗费用，我们首先在一般医疗保险金限额内，按照本条第二款的约定给付一般医疗保险金，当一般医疗保险金责任终止后，按以下公式给付重大疾病医疗保险金：重大疾病医疗保险金＝（重大疾病医疗费用–一般医疗保险金（与重疾相关）-针对该医疗费用的补偿、赔偿（与重疾相关））×给付比例
一般医疗保险金（与重疾相关）是指针对重大疾病医疗费用，一般医疗保险金给付的金额。针对该医疗费用的补偿、赔偿（与重疾相关）是指针对重大疾病医疗费用，从公费医疗、基本医疗保险以及其他途径获得的医疗费用补偿。
重大疾病医疗费用包括如下医疗费用：
（一）重大疾病住院医疗费用
如果被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因初次确诊发生本合同所列的重大疾病经我们认可的医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的必要且合理的住院医疗费
用按约定的给付方式给付重大疾病医疗保险金。
重大疾病住院医疗费用包括床位费、膳食费、治疗费、医生诊疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、救护车费等。
若本合同不再续保，对保险期间届满前发生的且延续至保险期间届满后三十日（含）内的符合本合同约定的住院治疗，对于必要且合理的住院医疗费用，我们仍承担给付重大疾病医疗保险金的责任。
（二）重大疾病特殊门诊医疗费用
如果被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因初次确诊发生本合同所列的重大疾病经我们认可的医院诊断必须接受特殊门诊治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的必要且合理的特殊门诊医疗费用按约定的给付方式给付重大疾病医疗保险金。
重大疾病特殊门诊治疗包括以门诊方式接受的以下治疗：
1.肾透析治疗；
2.恶性肿瘤治疗，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；
3.器官移植后的门诊抗排异治疗。
（三）重大疾病门诊手术医疗费用
如果被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因初次确诊发生本合同所列的重大疾病经我们认可的医院诊断必须接受门诊手术治疗，我们对被保险人在保险期间内实际发生的必要且合理的门诊手术医疗费用按约定的给付方式给付重大疾病医疗保险金。
（四）重大疾病住院前后门急诊医疗费用
如果被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因初次确诊发生本合同所列的重大疾病经我们认可的医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在住院前七日及住院后三十日内与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费用（不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊手术医疗费）按约定的给付方式给付重大疾病医疗保险金。
我们在同一保单年度内累计给付的重大疾病医疗保险金数额达到本合同约定的重大疾病医疗基本保险金额时，本项责任在该保单年度内终止。

四、本合同的给付比例为100%，但出现以下情况之一时，给付比例为60%：
（一）如果被保险人以已经参加公费医疗或基本医疗保险身份投保，但申请保险金前未通过公费医疗或基本医疗保险结算；

（二） 如果被保险人以已经参加公费医疗或基本医疗保险的身份投保，但在发生属于本合同保障范围内的意外伤害事故或疾病前，被保险人并不享有公费医疗或基本医疗保险，且未按合同约定申请公费医疗或基本医疗保险保障的状态变更。
在同一保单年度内，我们对本条第二、三款保险金所承担的住院医疗费用的给付日数之和以一百八十日为限。
在同一保单年度内，如果被保险人发生多次治疗的，应该按照治疗先后顺序申请理赔相应的保险金。如果被保险人因未按治疗顺序申请保险金而导致此前已付保险金多于应付保险金的，则我们将在当次理赔时扣除此前多付金额。

因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任：

二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

四、被保险人殴斗，醉酒，精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准），主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品；

五、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

七、核爆炸、核辐射或核污染；

八、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

九、被保险人进行牙齿修复或整形、屈光矫正、美容或整容手术、变性手术及心理咨询，但因意外导致的外科整形手术不受此限；

十、被保险人进行义眼、助听器、义肢或其他附属品之装配；

十一、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

十二、被保险人因产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症导致的伤害；因意外伤害所致的流产或分娩不受此限；
十三、既往症；

十四、被保险人感染法定甲类传染病，包括鼠疫、霍乱等；

十五、被保险人的一般性体格检查、健康检查、疗养、康复、以及以捐献身体器官为目的的医疗行为；

十六、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

十七、被保险人作为器官捐献者摘除捐献器官；

十八、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致；

十九、如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；

二十、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

二十一、健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；

二十二、由于职业病、医疗事故、患性病引起的医疗费用；

二十三、不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

二十四、被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；

二十五、各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。

发生上述第一项情形导致被保险人身故的，被保险人保险责任终止，我们向被保险人的继承人（投保人除外）退还本合同的未满期净保险费。

发生上述除第一项之外的其他情形导致被保险人身故的，被保险人的保险责任终止，我们向您退还本合同的未满期净保险费。