保险责任
在本附加合同的有效期内,我们承担如下保险责任:
住院及特定门诊费用补偿
非城镇职工基本医疗保险用药费用补偿
保障项目 | 说明 |
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住院及特定门诊费用补偿 | 若在除港、澳、台地区以外的中国境内因意外伤害事故或 因疾病入住医院诊断、治疗或接受特定门诊手术,或者被保险人 在中国境外或港、澳、台地区停留,自每次出境之日起九十天内, 因疾病(不包括该次出境前已出现的疾病或症状)经急诊或因意 外事故入住医院诊断、治疗或接受特定门诊手术,对于实际发生 的医疗费用中的可承保费用(详见 3.1 款),按照以下方式向 给付保险金: (1)对于免赔额部分,不予赔偿; (2)对于超出免赔额部分,按照以下方式给予赔偿: ① 对于全额赔偿金额的部分,给予全额赔偿; ② 对于超出全额赔偿金额的部分,将赔偿该费用的百分之 九十。 |
非城镇职工基本医疗保险用药费用补偿 | 对于不属于就诊医院所在地城镇职 工基本医疗保险用药范围内的药品费用,将按百分之八十进 行补偿。 |
投保年龄
指您投保时被保险人的年龄,年龄以周岁计算。本附加合同接受的投保年龄为出生满 180 天至 60 周岁。
保险期间及续保
本附加合同保险期间为 1 年,自生效日的次日零时起至下一个保险单周年日的 24 时止。在每个保险期间届满时, 我们将审核被保险人是否符合续保条件:
若我们审核后同意您续保,您可于每个保险期间届满时向我们支付续期保险费,则本附加合同将延续有效 1 年;若我们审核后不同意您续保,我们会以书面形式通知您。各年度续保保险费将根据续保时本附加合同的基本保险金额和保险费率计算。保险费率以续保时被保险人的年龄和职业等级确定。保险金额的自动增加不影响本附加合同的续保保险费的计算。
本附加合同最长可延续有效至被保险人年满 65 周岁后的首个保险单周年日。
责任免除
因下列情形之一而导致的医疗费用,我们不承担给付保险金的责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(4)被保险人醉酒、斗殴,被政府拘禁、劳教或被判刑入狱;
(5)被保险人未经医师处方注射、吸食、服用毒品或处方药品;
(6)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(7)核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱,被保险人从事或参与军事行动;
(8)被保险人以职业运动员身份参加的运动;或参与可获得报酬的运动;或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练:赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤;或参加攀岩、攀登海拔 3500 米以上独立山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行(不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机)、蹦极跳;或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考察;
(9)非承保药品、非承保医疗项目及非承保疾病(见相关定义);
(10)在本附加合同签发日之前被保险人已存在的疾病、症状或受伤,并且自本附加合同签发日前 5 年内接受治疗或检查的;
(11)自本附加合同签发日起 90 天内,被保险人非因遭受意外伤害事故而首次出现的特定疾病。
被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、感染艾滋病病毒、以职业运动员身份参加的运动、参加高风险运动、自本附加合同签发日起 90 天内,被保险人非因遭受意外 伤害事故而首次出现的特定疾病、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故,不予赔偿保险金。
详情可查阅下列条款中“责任免除”部分:
保什么 |
保多少 |
住院及特定门诊费用补偿 | (实际支付合理费用-其他渠道已报销部分-免赔额)×约定报销比例 |
非城镇职工基本医疗保 险用药费用补偿 | (实际支付合理费用-其他渠道已报销部分)×80% |