保险责任
在本附加合同有效期内,被保险人因遭受意外伤害并进行治疗,我们就其事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、在医院内支出的合理医疗费用向被保险人给付意外医药补偿保险金。我们将分以下两种情况分别计算并支付保险金给被保险人:
(1)若该被保险人已从公费医疗、社会医疗保险或除本附加合同以外的所有商业性费用补偿医疗保险获得医药费用补偿: 意外医药补偿保险金=已发生的、必须且合理的实际医药费用 – 任何已获得的医药费用补偿 上述“任何已获得的医药费用补偿”包括从公费医疗、社会医疗保险、除本附加合同以外的所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所获得的医药费用补偿。
(2)若该被保险人未从公费医疗、社会医疗保险或除本附加合同以外的所有商业性费用补偿医疗保险获得医药费用补偿:意外医药补偿保险金=(已发生的、必须且合理的实际医药费用 – 从其他政府机构或社会福利机构等所获得的医药费用补偿)x 90%每次意外伤害事故的最高给付以本附加合同的保险金额为限。如果被保险人在中国境外发生保险事故并接受治疗,我们所承担的医疗费用以本附加合同签发保险单分支机构所在地的医院处理类似情形所需的费用为限。
保障项目 | 说明 |
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意外医药补偿保险金 | 在合同有效期内,因遭受意外伤害并进行治疗,就其 事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社 会医疗保险规定的、在医院内支出的合理医疗费用向被保险人给付意外医 药补偿保险金。将分以下两种情况分别计算并支付保险金给被保险 人: (1)若该已从公费医疗、社会医疗保险或除合同以外的 所有商业性费用补偿医疗保险获得医药费用补偿: 意外医药补偿保险金=已发生的、必须且合理的实际医药费用 – 任何已 获得的医药费用补偿 上述“任何已获得的医药费用补偿”包括从公费医疗、社会医疗保险、除 合同以外的所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会 福利机构等所获得的医药费用补偿。 (2)若该未从公费医疗、社会医疗保险或除合同以外的 所有商业性费用补偿医疗保险获得医药费用补偿: 意外医药补偿保险金=(已发生的、必须且合理的实际医药费用 – 从其 他政府机构或社会福利机构等所获得的医药费用补偿)x 90% |
投保年龄
指您投保时被保险人的年龄,年龄以周岁计算。本附加合同接受的投保年龄为18周岁至59周岁。
保险期间及续保
本附加合同的保险期间及续保与主合同相同。
责任免除
因下列情形之一导致的医疗费用,我们不承担相应的保险责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(4)被保险人未经医师处方注射、吸食、服用毒品或处方药品;
(5)先天性疾病、遗传性疾病及精神疾病;
(6)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(7)牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、保健理疗、变性、美容及药物过敏;
(8)细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染,但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限;
(9)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、游离型椎间盘等类型),妊娠、异位妊娠、流产、分娩;
(10)被保险人以职业运动员身份参加的运动;或参与可获得报酬的运动;或者参加以下项目的竞赛、表演或专业训练:赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤;或参加攀岩、攀登海拔 3500 米以上独立山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行(不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机)、蹦极跳;或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考察;
(11)核爆炸、核辐射、核污染、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱,被保险人从事或参与军事行动。
被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、先天性疾病、感染艾滋病病毒、吸食毒品、酒驾、保健理疗、变性、细菌、病毒感染、椎间盘突出症、以职业运动员身份参加的运动、参加高风险运动、无证驾驶、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故,不予赔偿保险金。
详情可查阅下列条款中“责任免除”部分:
保什么 |
保多少 |
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意外医疗 | 已从公费和社会医疗报销 | 实际支付合理费用-已从公费和社会医疗报销部分-其他渠道已报销部分 |
未从公费和社会医疗报销 | (实际支付合理费用-其他渠道已报销部分)×90% |