保险责任

在本合同保险责任有效期内，若被保险人因意外伤害，经医生诊断须在医院接受医疗服务的，对于被保险人发生的医疗费用(包括住院医疗费用和门急诊医疗费用)，本公司在扣除本合同中载明的该被保险人每年或每次意外就诊免赔额后，分别按照本合同中载明的该被保险人的意外门急诊赔付比例和意外住院赔付比例进行赔付，但每一保险期间内累计的门急诊和住院医疗赔付金额不超过本合同中载明的该被保险人每年意外就诊赔付限额。

以上医疗费用必须符合保险合同签发地或被保险人工作地的社会医疗保险报销范围。

若被保险人支付的医疗费用可依法律及政府的规定或可从社会医疗保险、其他福利计划或任何保险计划中取得部分或全部补偿，则本公司将只对剩余部分按上述规则进行赔付。

若经医生证明，被保险人因同一住院事故或因此引发的并发症，而需再次住院接受治疗，如前次住院的出院时间与今次住院的入院时间相隔在一百八十天内，将视为同一住院事故。

意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

住院是指被保险人因意外伤害和疾病，经医生诊断正式办理住院手续，须住医院接受治疗超过二十四小时。但不包括下列情况：

1、被保险人在医院的急诊室或急诊观察室入住;

2、被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗;

3、被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或一天内住院不满二十四小时，遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;

4、被保险人住院体检。

除基本条款中的一般责任免除之外，因下列情形之一直接或间接导致的医疗服务，或对下列医疗费用，本公司也不承担给付保险金的责任：

一、被保险人斗殴或受酒精、管制药物的影响;

二、被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物;

三、被保险人以任何形式参与潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。潜水是指以辅助器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动;攀岩运动是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等的运动;探险活动是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动;武术比赛是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、 跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛;特技表演是指从事马术、杂技驯兽等特殊技能的表演;

四、被保险人置身于任何飞机或空中运输工具期间(航空交通工具除外)。航空交通工具指领有合法的公共客运营业执照、有固定营运时间和营运线路，以收费方式合法载客，而不限制乘客类别的航空交通工具，但不包括自行租赁的交通工具及各种形式的包机;

五、与妊娠(包括异位妊娠、生育、流产、堕胎、难产)及其并发症、节育、不育或绝育有关之手术和医疗性的服务;

六、被保险人因精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病);

七、与被保险人因意外伤害而须接受的治疗无关的体检或其他检查，以及非医疗所必须的服务或住院;

八、外配药、代配药所产生的医疗费用。

被保险人因被投保人故意杀害、犯罪、两年内自杀、战争、暴乱、核爆炸、斗殴、喝酒、未遵医嘱、参加高危运动、参加比赛、杂技表演、以非乘客身份乘坐飞行器、妊娠分娩、精神疾病等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

中宏团体意外医疗保险B款条款