保险责任

投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起90日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故进行治疗的无等待期。被保险人在等待期内入院的，由此而导致的当次住院治疗，本公司不承担给付保险金的责任。在本合同有效期内，除等待期期间依前款约定外，本公司根据投保人与本公司的约定承担以下保险责任：

被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在指定医院普通病房及上海市质子重离子医院进行住院治疗期间，被保险人实际支出的合理且必要的自费医疗费用，按以下公式计算并给付住院自费医疗费用保险金，但最高以本合同约定的保险金额为限，其中床位费每日赔付限额为250元：

住院自费医疗费用保险金=被保险人实际支出的合理且必要的自费医疗费用（不包括自负和分类自负部分的医疗费用）总和×50%。

被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述约定给付住院自费医疗费用保险金，但累计给付金额以本合同约定的保险金额为限，累计给付金额达到本合同约定的保险金额时，对被保险人的保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，经本公司同意续保的，其住院自费医疗费用根据住院天数在两个保险期间的分配分别承担保险责任；本合同不再续保的，本公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。

本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险或公费医疗保障、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，保险人按照住院自费医疗费用补偿原则进行给付。

【住院自费医疗费用补偿原则】：将住院自费医疗费用减去其他途径给付的费用后得出A值，同时将住院自费医疗费用（不扣除其他途径支付费用）按责任给付标准正常理算后得到B值，按照A、B两个值中较小的值给付。

因下列情形之一造成被保险人住院自费医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；

（二）患先天性畸形、变形和染色体异常以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（三）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（四）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

（六）被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

（八）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（九）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（十）被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术；

（十一）疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术；

（十二）使用假体装置、各种矫正器（包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板）、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；

（十三）因医疗事故导致的医疗费用；

（十四）被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

（十五）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为；

（十六）被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；

（十七）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（十八）遗传性疾病、先天性疾病、性病；

（十九）被保险人接受所有牙科治疗、牙齿矫正、安装义齿、牙托；

（二十）避孕、节育（含绝育以及绝育恢复手术）、治疗不孕不育症、人工受孕、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、产前产后检查、性功能相关医疗，或由前述情形导致的并发症的治疗；

（二十一）因工负伤、职业病引起的医疗费用；

（二十二）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间发生的所有医疗费用；

（二十三）被保险人首次投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级及II级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（II级及II级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病（伴蛋白尿）、再生障碍性贫血、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类和乙类传染病、已有伤残的治疗和康复所发生的医疗费用支出；

（二十四）未经医保结算的医疗费用（上海市质子重离子医院除外）；

（二十五）代配药、外配药、代诊；

（二十六）法律规定的其他情形。

被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、境外治疗、先天性疾病、从事高风险运动、疗养、自杀、医疗事故、吸食毒品、牙齿治疗、怀孕和流产、酒驾、工伤、既有病史、代配药代诊、无证驾驶、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

上海医保账户住院自费医疗保险（H2016）条款