保险责任
一、医疗保险金
本合同医疗保险金的保障范围，是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的，或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理9的医疗费用。本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用见“附表：当地基本医疗保险目录范围外的医疗费用清单”。30000 元人民币，我们对符合本合同约定的医疗费用支出承担医疗保险金保险责任。
1. 住院医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住院治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用，我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照本合同附表1 所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。
2. 住院前后门诊费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊16治疗费用，我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照本合同附表1 所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。每一保单年度内，我们对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表1 中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限；我们在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时，该保单年度我们对被保险人的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金保险责任终止。
3. 特定门诊治疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤（有关恶性肿瘤，请参见本合同第四十条）放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊治疗费用，我们在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照本合同附表1 所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。| 保障项目 | 说明 |
|---|---|
| 住院医疗保险金 | 在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部，下同）住院治疗的，对于其每 次住院实际发生并支付的符合合同保障范围的住院医疗费用，在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和 其他途径已经补偿或给付的部分后，按照合同所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。 |
| 住院前后门急诊保险金 | 在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于在与住院相同的医疗机构因与该 次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出院当日）所实际发生并支 付的符合合同保障范围的门诊16治疗费用，在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿 或给付的部分后，按照合同附表1 所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。 |
| 特定门诊医疗保险责任 | 在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门 诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合合同保障范围的特定门诊治疗费用，在扣除当地公费 医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，按照合同 所列的给付比例给付特定门诊 治疗费用保险金。 |
因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任，本合同在约定的保险期间内继续有效：
1. 被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；
2. 患先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类
（ICD-10）》为准）；
3. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
4. 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
5. 被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
6. 被保险人斗殴、醉酒，主动吸食或注射毒品；
7. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；
8. 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶22或驾驶无有效行驶证的机动车；
9. 被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
10. 被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、变性手术、整容整形或矫形手术；
11. 疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术；
12. 使用假体装置、各种矫正器（包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板）、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；
13. 因医疗事故31导致的医疗费用；
14. 不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及
由以上原因引起的并发症；
15. 被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》
为准）；
16. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为；
17. 被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；
18. 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；
19. 质子重离子治疗费用、靶向药物费用；
20. 法律规定的其他情形。
被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、两年内自杀、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、未遵医嘱、参加高风险运动、整容整形、视力治疗或视力训练、怀孕、分娩、因医疗事故导致的医疗费用、精神和行为障碍、质子重离子治疗费用、法律规定的其他情形、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。
详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：
| 保什么 | 保多少 | |
| 住院医疗费用 | 重疾住院 | （实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）×约定报销比例 |
| 重疾以外原因住院 |
（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）×约定报销比例 （（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）大于30000元可报销） |
|
| 住院前后门诊费用 | 重疾住院 | （实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）×约定报销比例 |
| 重疾以外原因住院 |
（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）×约定报销比例 （（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）大于30000元可报销） |
|
| 特定门诊治疗费用 | 重疾住院 | （实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）×约定报销比例 |
| 重疾以外原因住院 |
（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）×约定报销比例 （（实际支付合理费用-其他渠道已报销部分）大于30000元可报销） |
|
| 个人账户累积 |
个人账户价值 （用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出） |
|
