保险责任
在本附加险合同有效期内,我们承担如下保险责任:
意外伤害医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害在医院进行治疗的,我们就其事故发生之日起180日内发生的因该事故导致的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理且必要的每次就诊的医疗费用(以下简称“医疗费用”),按以下约定承担保险责任:
(1)若被保险人已经取得针对该医疗费用的社会医疗保险或者公费医疗补偿,我们在扣除被保险人从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得的医疗费用补偿后,按剩余部分给付“意外伤害医疗保险金”。
(2)若被保险人没有取得针对该医疗费用的社会医疗保险或者公费医疗补偿,我们在扣除被保险人从其他途径(包括工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得的医疗费用补偿后,按剩余部分的80%给付“意外伤害医疗保险金”。
“意外伤害医疗保险金”累计给付以基本保险金额为限,累计给付金额达到基本保险金额时,本附加险合同终止。
保障项目 | 说明 |
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意外伤害医疗保险金 | 若因遭受意外伤害在医院进行治疗的,就其事故发生之日起180日内发生的因该事故导致的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理且必要的每次就诊的医疗费用,按以下约定承担保险责任: (1)若已经取得针对该医疗费用的社会医疗保险或者公费医疗补偿,在扣除从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得的医疗费用补偿后,按剩余部分给付“意外伤害医疗保险金”。 (2)若没有取得针对该医疗费用的社会医疗保险或者公费医疗补偿,在扣除从其他途径取得的医疗费用补偿后,按剩余部分的80%给付“意外伤害医疗保险金”。 |
因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,我们不承担给付保险金的责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;
(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(6)核爆炸、核辐射或核污染;
(7)被保险人因妊娠(含宫外孕)、流产、分娩(含剖宫产)导致的伤害;
(8)椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型);
(9)被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的伤害;
(10)被保险人未遵医嘱,私自使用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;
(11)细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染(因意外伤害导致的伤口发生感染者除外);
(12)被保险人从事潜水、跳伞、攀、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
(13)疗养、矫形、牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、美容、非意外事故所致整容手术、变性手术;
(14)被保险人从事井下作业、火药、爆竹制造等高风险工作。
保什么 | 保多少 | |
意外医疗 | 已享有社会医疗保障 | 实际支出合理费用-社会和公费医疗已报销部分- 其他渠道已报销部分 |
未享有社会医疗保障 | (实际支出合理费用- 其他渠道已报销部分) x 80% |
被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、妊娠分娩、椎间盘突出、医疗事故、私自用药、病毒感染、进行高风险活动、矫形整容、从事高风险工作、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故,不予赔偿保险金。
详情可查阅下列条款中“责任免除”部分: