保险责任

在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害需要门急诊治疗的，对于每次在其投保计划对应的医院范围内治疗发生的、合理且必要的如下类型的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：

某次就诊应当给付的保险金A=（该次就诊保险责任范围内的医疗费用-次免赔额）*医院赔付比例说明：

（1）被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室的就诊视为一次就诊。

如被保险人在专属私立医院门急诊初诊、并转诊至指定公立医院门急诊治疗（转诊须出具专属私立医院主治医生开具的转诊单），则转诊前后的两次治疗，视为一次就诊。

（2）该次就诊保险责任范围内的医疗费用=社保范围内医疗费用*100%+社保范围外医疗费用*100%。

社保范围内的医疗费用：是指按照社会医疗保险或公费医疗的相关规定，属于社会医疗保险或公费医疗范围内的医疗费用，扣除从社会

医疗保险或公费医疗已经取得的补偿（如无补偿，则补偿为零）后的余额。社保范围外的医疗费用：是指按照社会医疗保险或公费医疗的相关规定，不属于社会医疗保险或公费医疗范围内的医疗费用。

（3）次免赔额：指每次就诊的免赔额。门诊次免赔额为50元、100元或者200元，详见您的投保计划；急诊次免赔额为0。

(4)当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>次免赔额时，本次赔付金额>0；当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤次免赔额时，本次赔付金额=0。

（5）医院赔付比例：如被保险人在专属私立医院进行门急诊治疗，医院赔付比例为100%；

如被保险人在指定公立医院进行门诊治疗，且持有专属私立医院主治医生开具的转诊单的，医院赔付比例为100%；

如被保险人在指定公立医院进行门诊治疗，但未持有专属私立医院主治医生开具的转诊单的，医院赔付比例为60%；

如被保险人在指定公立医院进行急诊治疗的，医院赔付比例为100%。

门急诊医疗费用

1.常规医疗费用：包括医生诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、门诊手术费、救护车使用费。

（1）医生诊疗费：指被保险人门急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。

（2）检查检验费：指门急诊发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（3）治疗费：指门急诊以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。

本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费用，门诊肾透析、门诊恶性肿瘤的电疗、化疗或放疗、或者门诊靶向治疗发生的费用。

（4）药品费：被保险人每次门急诊发生的，合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。药品费中不包含中草药费用。

（5）门诊手术费：指门急诊发生的合理且必要的手术医疗费用，包括外科医生费、手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。

（6）救护车使用费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构的费用，救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。最高给付金额在一个保单年度内，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，我们均按上述约定在各项责任年限额内给付保险金，超过单项责任年限额的部分，我们不承担保险责任；各项责任累计给付金额不超过本主险合同的保险金额，累计给付金额达到或超过保险金额时，超过部分我们不承担保险责任，本主险合同保险责任终止。

补偿原则

对于上述保险金，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按“2.4保险责任”前述规定计算得出的金额给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

预授权

如投保计划中包含了如下责任，被保险人拟接受下列医疗项目前，应通过服务热线向我们提出预授权申请：

（一）单价大于5000元的单项检查；

（二）单价大于10000元的药品；

（三）门诊手术。

紧急情况下，如被保险人未能及时获得预授权的，被保险人需在开始接受上述医疗项目后48小时之内通知我们。

被保险人在进行上述治疗前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知我们的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用，我们将按“2.4保险责任”前述规定计算得出的金额，再乘以60%的比例给付保险金。

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；

（二）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常引起的医疗费用；

（三）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（四）如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；

（五）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；

（六）各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；

（七）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（八）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（九）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

（十）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

（十一）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；

（十二）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；

（十三）被保险人患性病引起的医疗费用；

（十四）未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过90天部分的药品费用；

（十五）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用；

（十六）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（十七）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（十八）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

（十九）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗；

（二十）由于职业病、医疗事故引起的医疗费用；

（二十一）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致交通意外引起的医疗费用；

（二十二）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（二十三）被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；

（二十四）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；

（二十五）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。

被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、自杀、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、既往症、整容手术、健美治疗项目、生殖疾病并发症、耐用医疗设备、感染艾滋病、性病、医疗检测、健康咨询、职业病、从事高危运动、实验性治疗、医疗鉴定、不符合住院标准、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

平安门急诊医疗保险（HMO 版一代）条款

注：此产品为医疗保障产品，疾病住院有30天观察期。