保险责任

在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的，对于在其投保计划对应的医院范围内进行上述治疗发生的、合理且必要的如下类型的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金：

某次就诊应当给付的保险金A=（该次就诊保险责任范围内的医疗费用-年免赔额余额）×责任赔付比例×医院赔付比例

说明：

（1）一次就诊指一次住院，或一次门诊（包括特殊门诊或住院前后的门急诊）。

一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。一次门诊指被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室的就诊。

（2）该次就诊保险责任范围内的医疗费用=社保范围内医疗费用×100%+社保范围外医疗费用×100%。

社保范围内的医疗费用：是指按照社会医疗保险或公费医疗的相关规定，属于社会医疗保险或公费医疗范围内的医疗费用，扣除从社会医疗保险或公费医疗已经取得的补偿（如无补偿，则补偿为零）后的余额。

社保范围外的医疗费用：是指按照社会医疗保险或公费医疗的相关规定，不属于社会医疗保险或公费医疗范围内的医疗费用。

（3）免赔额余额是指前次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣剩余的免赔额。举例来说，假设免赔额为1000，如未就诊过，则免赔额余额为1000；如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为800，则针对本次就诊理赔后免赔额余额为200，本次赔付为0；如第二次就诊累计的“保险责任责任范围内医疗费用”为600，则针对本次就诊理赔后免赔

额余额为0。年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额。

（4）当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>年免赔额余额时，本次赔付金额>0；当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔额余额时，本次赔付金额=0。

（5）责任赔付比例：为b%（0≤b≤100），根据您的投保计划确定。当该比例为0%时，表明该项费用不属于保险责任范围，赔付为0。

（6）医院赔付比例：为c%（0≤c≤100），根据您的投保计划确定，不同医院的赔付比例可能不同。

住院医疗费用

1.常规医疗费用：包括床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费。

（1）床位费：住院期间实际发生的、不高于标准单人病房（或私人病房）的住院床位费；本项责任不包括套房、家庭病床费用。

（2）加床费：指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

（3）重症监护室床位费：住院期间出于医学必要（见7.8）被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或多人监护病房。

（4）护理费：住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

（5）检查检验费：住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（6）治疗费：指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。

（7）药品费：住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。

（8）医生费：包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用。

（9）手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

（10）救护车使用费：指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。

2.膳食费：住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。

膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。

3.家庭护理费：指根据医生建议，接受住院治疗的被保险人出院后必须立即在家中接受由专业护士提供的护理而产生的相关合理且必要的护理费用。每个保单年度内家庭护理费的最高给付日数为90日，不受住院最高给付日数180日的限制。

4.临终关怀医疗费：指被保险人通过医生诊断患有属于保险责任范围内的终末期疾病，并在当地合法注册的临终护理机构或设有临终护理病房的医疗机构进行的由各科医生组成的医疗团队对被保险人实施以护理为中心而非以治疗疾病为中心的医疗而产生的相关合理且必要的住院费用。

终末期疾病指经医院医生诊断确定已发展到末期的严重疾病，并经医院医生认定所患疾病依现在医疗技术无法治愈，且根据医学及临床经验病人患该病后的平均存活期在6个月以下。每个保单年度内临终关怀医疗费的最高给付日数为45日，不受住院最高给付日数180日的限制。

5.精神疾病治疗费用：被保险人因患精神疾病（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）在当地合法注册的精神病专科医疗机构或设有精神病科室的医疗机构进行治疗，包括但不限于对贪食症、厌食、注意缺陷症和注意缺陷多动障碍的治疗。

6.耐用医疗设备购买或租赁费：指根据医生处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁费，本项责任下承担的耐用医疗设备包括：

（1）外置胰岛素泵；

（2）脚托、臂托、颈背托或束带；

（3）轮椅（非电动轮椅）；

（4）义乳（仅限患乳腺癌并接受属于保险责任范围内的乳房切除术的被保险人）；

（5）助听器；

（6）外置心脏起搏器；

（7）便携式雾化器。

每一个保单年度因同一种耐用医疗设备给付保险金仅限一次。在每一保单年度内，住院的最高给付日数为180日，累计住院超过180日发生的医疗费用，不属于保险责任范围。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照“2.4保险责任”前述约定计算并给付保险金。

特殊门诊医疗费用

是指被保险人在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：

（1）门诊肾透析；

（2）门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗；

（3）门诊靶向治疗。

靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点来设计相应的治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其它杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。

靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。

住院前后门急诊医疗费用

指在住院前7日内及出院后14日内，与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费用，不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤的电疗、化疗或放疗、或者门诊靶向治疗费用。

最高给付金额

在一个保单年度内，被保险人不论一次或多次在医院进行治疗，我们均按上述约定在各项责任年限额内给付保险金，超过单项责任年限额的部分，我们不承担保险责任；各项责任累计给付金额不超过本主险合同的保险金额，累计给付金额达到或超过保险金额时，超过部分我们不承担保险责任，本主险合同保险责任终止。

补偿原则

对于上述各项保险金，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按“2.4保险责任”前述规定计算得出的金额给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

第二诊疗意见

被保险人初次罹患附页所列的18种疾病，可通过本公司联系全球与我们有合作的医生提供第二诊疗意见。

全球紧急救援

在本主险合同有效期内，被保险人需要紧急救援的，可拨打本公司24小时客户服务热线，我们将通过授权的救援机构提供全球紧急救援服务。

预授权如投保计划中包含了如下责任，被保险人拟接受下列医疗项目前，应通过服务热线向我们提出预授权申请：

（一）单价大于5000元的单项检查；

（二）单价大于10000元的药品；

（三）单价大于10000元的耐用医疗设备；

（四）购买或租用胰岛素泵及其配套器械；

（五）所有住院治疗和手术治疗；

（六）质子重离子治疗；

（七）首次特殊门诊治疗（包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤电疗、化疗或放疗治疗，或者门诊靶向治疗）；

（八）家庭护理/临终关怀。

紧急情况下，如被保险人未能及时获得预授权的，被保险人需在开始接受上述医疗项目后48小时之内通知我们。

被保险人在进行上述治疗前若未获得事先授权或紧急情况下未能在规定时间内通知我们的，对于被保险人发生的合理且必要的医疗费用，我们将按“2.4保险责任”前述规定计算得出的金额，再乘以60%的比例给付保险金。

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；

（二）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常引起的医疗费用；

（三）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（四）如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；

（五）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；

（六）各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；

（七）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（八）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（九）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

（十）本主险合同中未列明的耐用医疗设备的购买或租赁费用；

（十一）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；

（十二）被保险人患性病引起的医疗费用；

（十三）未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过90天部分的药品费用；

（十四）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用；

（十五）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（十六）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（十七）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

（十八）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗；

（十九）由于职业病、医疗事故引起的医疗费用；

（二十）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车导致交通意外引起的医疗费用；

（二十一）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（二十二）不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

（二十三）被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；

（二十四）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；

（二十五）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定用。

被保险人因被投保人故意杀害、故意犯罪、自杀、吸食毒品、酒驾、无证驾驶、既往症、整容手术、健美治疗项目、生殖疾病并发症、耐用医疗设备、感染艾滋病、性病、医疗检测、健康咨询、职业病、从事高危运动、实验性治疗、医疗鉴定、不符合住院标准、战争暴乱以及核爆炸等原因导致的保险事故，不予赔偿保险金。

详情可查阅下列条款中“责任免除”部分：

平安住院医疗保险（升级版）条款

注：此产品为医疗保障产品，疾病住院有30天观察期。